导语：
传统的右室心尖部起搏会导致心室失同步,左心室结构改变以及增加心衰住院风险。希浦系统起搏通过心脏传导系统快速传递电刺激，让整个心脏迅速起搏，协同工作，是目前最接近生理性起搏的方式。在心脏起搏领域，面对各种各样的起搏方式，临床医生该如何来选择？
一．心室起搏依赖患者起搏部位的选择
减少不必要的心室起搏是生理性起搏的主要精髓之一。但当心室不得不被起搏时，选择心室起搏位点变得非常重要。常用的心室起搏位点包括：
1、右室心尖部（RVA）：这个到目前为止仍然是临床上最常用、最经典的起搏部位的弊端在上世纪末、本世纪初的进行的临床研究中（Danish、UKPACE 、PASE 、CTOPP、MOST、MOST Sub-study、SAVE PACe）得到证实：>40%的RVA起搏使房颤、心衰危险性增加（20%左右）；而减少不必要的RVA起搏可减少持续性房颤的发生。目前努力避免不必要的右室起搏已成为业界共识。实际上，心功能正常者被RVA起搏所累者只占少数，但后者是哪些人群目前尚不清楚。
2、右室间隔部位起搏：与RVA相比，右室间隔部起搏能使心室激动顺序相对生理。右室间隔部起搏在上世纪90年代得到了广泛推广和应用，已被多数起搏医生掌握。目前存在的问题是证明间隔部优于RVA起搏的临床证据结果不一，间隔部起搏的真正临床意义尚不明确。
3.选择性或非选择性His起搏：自2000年首次应用于临床后近年来得到不少起搏工作者的热爱和追捧，尤其是国内。毫无疑问，His起搏直接起搏传导系统（不是心肌），得到完全与自身下传相同的起搏QRS波，显然是最生理的起搏位点。但His起搏面临的问题也不少：1)、并非适用于所有心室起搏依赖患者（希氏束下阻滞及术后可能发生希氏下阻滞患者）；2)、手术复杂，手术时间（包括曝光时间）长，成功率非100%；3)、电极固定及参数（起搏阈值高，心室感知不良/心房过感知）的长期稳定性问题；4)、缺乏大规模临床研究的证据，包括适应证人群。目前不建议心室起搏依赖患者单纯进行His起搏（无右室起搏保驾时），毕竟保证患者心室的持续有效起搏是第一位的。
4、左束支区域起搏：是近年兴起的选择性生理性起搏部位。相对于His起搏，左束支区域起搏的参数好，固定可靠，成功率更高。起搏QRS波的形态虽然不及His起搏完美，但相对于RVA起搏，QRS波明显变窄。存在的问题包括缺乏统一术式和定位标准、电极导线在室间隔肌肉内的长期物理参数的稳定性以及缺乏大规模临床研究的证据，包括长期的疗效、获益及适应证人群。不似His起搏，心室起搏依赖患者应能单纯进行左束支区域起搏，但目前缺乏临床证据。
关于His和左束支区域起搏的思考：毋庸置疑，希浦系统起搏是当下热点，相信还会持续相当时间。但学术前沿≠今后的常规临床实践，评价新技术生命力的唯一指标是病人的获益。希浦系统起搏使人们确信传导系统能被起搏，心室生理性激动顺序能够实现。但大部分需要起搏的缓慢心律失常患者可能并非受益人群：病窦患者通过减少右室起搏措施，可将VP％降至很低，此时心室起搏部位并不重要；而多数AVB患者并未因RVA起搏发生心衰，寻找高危（RVA起搏致心衰）AVB患者是今后的研究方向；真正自希蒲系统起搏获益的人群应是心衰伴起搏依赖患者，今后应加强这方面的临床研究。
5、左室起搏：可通过心脏静脉（心外膜，多用）和心内膜实现。可进行单左室起搏（DDD）及双室同步起搏（CRT）。左室与RVA起搏比，相对保持左室同步性。有证据显示，单左室与双室起搏对CRT适应证患者的疗效相当。存在问题：起搏依赖患者只植入单左室起搏存在风险（脱位/阈值高等）；缺乏单左室起搏与单右室起搏的对比研究。目前对起搏依赖的正常心功能患者单左室起搏不妥。针对CRT适应证患者，可采用单左室起搏融合右室下传（adaptive CRT）的算法进行CRT术后的优化。
总之，RVA起搏使心功能恶化，但支持使用其他心室起搏部位的证据有限。当右室不可避免时，建议将RV电极导线植入非RVA部（保证固定/参数良好前提下），如果不是更好，至少不劣于RVA起搏。
二、心衰伴心室起搏依赖患者起搏方式的选择
2016年ESC指南对LVEF<40%患者，预计心室起搏依赖，无论是否窦律，无论nyha分级，无论自身qrs波宽度，建议采用crt而非右室起搏（i，a），以减少心衰发病率。而针对40%≤lvef>50%，预计心室起搏依赖尚无相关指南。由于CRTP价格几与DDD起搏系统持平、左室植入逐渐成熟（包括植入装置的改进等）以及左束支区域起搏今后的广泛开展， CRTP或左束支区域起搏应是今后的研究方向或成为常规（需要患者获益证据）。
三、起搏模式的选择
可供起搏模式的选择包括：
1、AAI：心室起搏依赖患者显然不合适；
2、VVI：房室不同步，窦性心律患者不合适，除非是持续房颤患者；
3、DDD：窦律患者的首选。
由于双室同步及希－浦系统起搏的应用，起搏模式/导线连接方式变得较前复杂：
1、持续房颤时：（1）.单腔：VVI起搏方式；（2）.双腔：一根接His/左束支，一根接RVA（back up），DDD模式，关闭心室安全起搏；（3）.三腔：常规时：VVI模式，双室同步；或：心房接His/左束支导线时，DDD起搏模式，双室back up。
2、窦律时：建议植入DDD/CRT，均为DDD模式。（1）.DDD时，常规连接，右室起搏；（2）.CRT时，常规连接，左右心室同时/先后起搏；（3）.当电极植入His/左束支电极导线且为CRTP/CRTD时，连接方式变得复杂： His/左束支电极导线可以连接左室孔或右室孔,依据右室是否具有除颤功能、起搏His还是左束支、心室是否起搏依赖等来决定。
总结：起搏部位包括RVA、间隔部、His/左束支区域、左室；心室起搏依赖+心衰：是真正自希浦系统起搏获益的人群；LVEF<40%患者，预计心室起搏依赖，应直接植入crt而非ddd（i，a）；针对40%≤lvef>50%的心衰患者，CRTP或左束支区域起搏可能是今后的研究方向；由于CRT及希浦系统起搏的应用，起搏模式/导线连接方式变得较前复杂。
（转载自公众号：复旦中山心脏起搏）