作者：北京安贞医院　刘巍  高雅楠

导读：

临床上，当遇到一个ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者就诊时，ST段表现正常且无症状时，这种情况可以称之为一过性STEMI，此时医生面临的选择是即刻进行PCI 还是延期PCI？但是对于这样一个问题，一直没有明确的答案，因为不确定应该将患者作为STEMI还是NSTEMI来对待。如果按照STEMI来对待，推荐即刻PCI；而对于NSTEMI患者则推荐根据危险分层推迟治疗。

在EuroPCR上，来自UV大学医学中心的Jorrit Lemkes博士在EuroPCR年会上公布了TRANSIENT试验的结果，试图对此进行回答。

TRANSIENT 实验设计

该研究纳入142名急诊心电图曾明确STEMI但随后ST段恢复正常且无症状的患者，患者随机接受即刻冠脉造影和血运重建，或按照NSTEMI准则推迟造影和血运重建时间。即刻治疗组接受造影的中位时间为18 min，推迟治疗组接受造影的中位时间为22.7 h。该研究的主要终点即4天后行MRI后发现梗死面积，总体而言，MRI显示两组患者的梗死面积均较小，这可能是由于患者在接受再灌注时血管已经开通。除MRI结果无显著差异外，两组24 h和72h心源性肌酐蛋白水平及随访30天时临床结局也无显著差异。与推迟治疗的患者相比，即刻行冠脉造影的患者接受CABG的可能性更高（P=0.01）。90%的即刻治疗组患者接受PCI治疗，推迟治疗组则为75%（P=0.03）。

Lemkes认为，血运重建策略的差异其实反映了患者是被当做STEMI还是NSTEMI来对待的。推迟治疗组患者往往被当做NSTEMI来管理，内科医生有时间去思考整体治疗策略，尤其是当患者有多支血管病变时。

TRANSIENT研究，规模不大，却意义非凡

鉴于该结果，Lemkes认为究竟是即刻PCI还是将治疗推迟至第二天可以取决于医院和个人情况。就Lemkes个人而言，如果患者已经在导管室并且介入团队已经准备就绪，会选择行PCI；另一方面，如果存在其他问题且导管室还未准备就绪，那么可以将患者送至冠脉监护病房，按照NSTEMI的原则进行护理，待导管室准备好再行PCI。

来自Keele大学的Mamas A并未参与到研究中，但表示TRANSIENT研究非常重要，因为我们常常在临床实践中遇到这种类型的患者，就Mamas的经验而言仅达10%。当我们遇到这种无症状患者时，考虑到通常导管室人员通常已准备就绪且防止再次梗死，会选择行PCI。但是也有一些医生则持相反意见，认为既然患者无症状，那么等到第二天再行造影更为安全。TRANSIENT研究，尽管规模不大，却意义非凡。

早期还是延迟血运重建的争议

当遇到NSTEMI患者时，我们往往有更多时间去与外科医师一起去讨论最佳治疗策略。就Lemkes而言，当遇到一名ST段恢复正常且有三支病变的一过性STEMI患者时，如果已经做了造影，知道了相关信息，那么将治疗推迟到第二天同时与心脏团队进行讨论会更为安心。

来自North Midlands大学医院的James Nolan博士在会上表示，患者接受怎样的血运重建策略取决于患者最初如何被管理。一些患者推迟治疗后往往更多接受手术治疗，而非单根血管球囊成形。与即刻PCI相比，这些患者能够得到更好的血运重建，但这仅仅是个猜测。

来自De La Princesa大学医院的Fernando Alfonso Manterola则认为，这些证据表明没有理由推迟PCI，他还特别提到了推迟治疗组中有4名患者因为ST段变化接受了即刻PCI治疗。Lemkes同样认为没有原因应该推迟PCI，但他同时认为如果患者结局不受影响的话，每个医院也可以自主选择血运重建时间。