余江涛:德国Helmut-G.-Walther医疗中心心脏内科医院

江立生:上海交通大学附属胸科医院心内科

白    元:海军军医大学附属长海医院心内科

经皮左心耳封堵（LAAC）相对于很多心脏介入技术起步较晚，但发展迅速。LAAC在欧洲开展较早，2009年就开始常规临床应用。近年来，世界上大多数发达国家和发展中国家目前也迎头赶上，目前业已常规开展此项临床技术。作为当今三大前沿心脏介入技术之一（经导管主动脉瓣膜置换、经导管二尖瓣钳夹术，经皮左心耳封堵术），LAAC技术已从早期的“星星之火”，呈现出今日的“燎原”之势，而且可以预见，在今后的数年内LAAC技术将会在全球范围内“井喷式”发展和更广泛应用。

LAAC自2014年初经中国药械局批准临床应用以来，截止2018年3月，中国大陆全国范围内已开展了近5000例经皮左心耳封堵手术。根据2018年4月第二十一届全国介入心脏病学论坛暨第九届宁夏国际心血管病论坛会议资料，目前有3种封堵器在中国200余家医院常规使用，这其中包括150家医院植入Watchman封堵器3600余例，70家医院植入ACP封堵器900余例，42家医院植入LAmbreTM封堵器355例。由于传统LAAC需要在全麻下操作和食道超声（TEE）指导，有部分医疗单位由于缺乏条件，也有部分术者觉得传统方法比较费时、麻烦。在这种背景下，近期有个别学者提出是否可以将LAAC操作过程简化？笔者在大量左心耳封堵实践病例的基础上，结合十多年来的手术经验与教训，特对简化LAAC的时机和条件撰稿进行梳理和探讨。

一、LAAC围手术期究竟是否需要TEE？

其实本文作者已经于2017年8月1日通过“严道医声网”发表过“经食道超声心动图在左心耳封堵术中的重要性和必要性“的文稿(见本文稿末链接)。由于TEE的重要意义，本文温故知新，不厌其烦再做一些强调。

经食道心脏超声自1977年首次用于临床以来，由于其特殊的探查位置和优质的图像显示，开辟了心脏及大血管影像学检查的新视窗，弥补了经胸超声心动图的不足[1]。与经胸超声相比，TEE 不仅可以明确左心耳的解剖形态，梳状肌的分布和左心耳的排空速度，而且还可以提供三维信息，在探测左房/左心耳内自发显影或血栓方面更具有独特的优势[2-4]，因此近年来TEE已广泛用于多项心血管介入手术的术前评估。

TEE在左心耳封堵术前评估、术中监控和指导，以及术后随访等方面均发挥了非常重要的作用。因此，目前欧洲心律学会（EHRA）/欧洲经皮心血管介入学会（EAPCI）、SCAI/ACC/HRS、美国超声心动图学会（ASE）等多个国际组织均发布了指南/专家共识，建议在左心耳封堵术前评估、术中监控和术后随访中使用食道超声。

1.术前评估

临床常规实施的经胸心脏超声检查由于现有技术条件根本不可能对左心耳进行识别，TEE是目前LAAC术前的最佳评判手段，TEE不仅可以多角度（通常0°-45°-90°-135°）观察左心耳形态、开口大小、分叶、可用深度和梳状肌分布等解剖信息，还可以探测左房或左心耳内自发显影或血栓。这些信息不仅为术者在术前了解手术难度、选择何种手术器械及尺寸以及制定合理的封堵策略提供帮助，还可以发现左房或左心耳内血栓等暂时不适合左心耳封堵手术的情形，从而可以避免操作过程中血栓脱落导致的医源性血栓栓塞的风险。由于拟行左心耳封堵的房颤患者发生血栓风险本来就高，如果太早进行术前TEE检查，病人可能在TEE检查后等待手术的窗口期在左房/左心耳内发生血栓而没有被检出，因此术前TEE最好在LAAC术前24小时内进行；如果术前TEE过早进行，在实施麻醉后，穿刺股静脉之前最好再次行术前TEE检查，如果发现左房/左心耳内存在血栓，还可以立即停止LAAC手术，启动抗凝治疗，等2-3个月左右时间，待血栓溶解后再择期行LAAC术。

当然，TEE也有其自身局限性，比如病人耐受性不佳，一般需要镇静麻醉，对左心耳大小测量结果可能相对偏小。最近有研究显示TEE测量左心耳开口大小比三维旋转造影测量值平均小3.5mm，而三维旋转造影测量值可能偏大[5]。多排CT和基于CT的3D打印技术在术前评估左心耳开口尺寸和选择合适大小封堵器和着陆区方面比TEE可能提供更为准确的信息，这对初学者缩短学习曲线可能具有一定价值[6-9]。但CT在鉴别血栓或梳状肌方面没有优势，也不能像TEE一样动态并且适时显示左心耳结构，心脏多排CT在房颤患者特别是在频发室性早搏时的图像质量相对也比较差，有时基本上无法判断整个基本形态；CT的所有测量包括3D重建数据与造影剂的充盈程度和成像质量密切相关，对成像技术要求高、费时长，而且3D打印还需要特殊设备，因此与TEE相比并没有明显技术优势。再者，患者还要另外接受高剂量X线辐射及附加的体内造影剂应用和风险以及不菲的费用。在德国，医保公司完全不报销心脏CT费用，在德国实施LAAC术前几乎不实施心脏CT，而是常规行TEE。笔者认为，尽管术前多排心脏CT扫描比TEE对患者更易接受，但在现有技术条件下尚还远远不能取代术前TEE，因此应该坚持底线、不厌其烦地尽可能常规实施TEE。当然，对于存在食道狭窄等不能耐受TEE的特殊个别情形，可以考虑术前使用多排CT和3D打印技术，甚至也可以考虑在术前使用心腔内超声（ICE）。

图-1 术前TEE测量LAA开口和深度

2.术中监控

TEE在左心耳封堵术中具有非常重要的保驾护航作用，具体体现在以下三个方面：

第一 、术前再次确认左心耳或左房内是否存在新发血栓？

拟行左心耳封堵的房颤患者，大多具有较高的CHA2DS2-VASc评分，发生血栓栓塞的风险高，即使患者在术前TEE检查中没有发现血栓，但在等待手术的数小时到数天内仍然有一定的血栓形成风险。因此在麻醉后，未开始穿刺之前，应该先行食道超声确认左心耳或左房内是否存在新发血栓并再次重温左心耳形态，一旦探测到血栓或高度疑似血栓，即刻停止手术。如果省略该步骤，可能因为继续手术导致新发的左房/左心耳内血栓脱落引发严重的医源性血栓栓塞事件，造成不必要的医疗纠纷。

　　第二、指导房间隔穿刺

　　对于经验丰富的结构性心脏病或电生理介入医生，单纯依靠X线穿刺房间隔似乎并不困难，但这并不意味着可以不需要食道超声。笔者认为，至少有以下几条理由支持房间隔穿刺需要TEE指导：

　　(1)左心耳位置较低，靠近左下肺静脉和二尖瓣，靠下靠后的工作轴线更容易接近大多数左心耳的解剖中心轴线，可以保证操作输送装置尽可能安全地进行左心耳封堵。这就要求理想的穿刺点位于靠后靠下位置，而仅依靠X线和经验“盲穿”房间隔对一些形态和位置俱佳的左心耳封堵没什么问题，但由于其穿刺点不一定在理想位置，对于一些复杂形态的左心耳不仅很难完成封堵，而且可能增加不必要的风险。

　　(2)TEE可以清晰显示房间隔上、下、前、后等空间位置和周围临近结构，可以指导和准确定位靠下、靠后的穿刺点。

　　(3)TEE可以引导房间隔穿刺针的位置和穿刺深度，帮助减少甚至避免穿破左房和周围的临近结构，可以及时探测到房间隔穿刺后引发的急性血栓，减少并发症发生。

　　换言之，使用TEE引导穿刺不仅可以找到理想的穿刺点，也尽可能的降低并发症的发生，而单纯依靠传统经验和X线的“盲穿”不仅意味着很难找到理想的穿刺点和增加后续的左心耳封堵操作难度，而且还可能增加房间隔穿刺伴随并发症的发生。

图-2 术中TEE指导标准的房间隔穿刺位置

　　第三、TEE对封堵器释放前评估的价值

　　封堵器预释放后，TEE不仅可以多角度（0-45-90-135°）测量露肩、残余漏和压缩比，还可以指导牵拉试验和进行三维评价，而且还可以及时发现术中装置表面血栓形成，以便及时处理。对Watchman等内塞型封堵器，根据TEE评估判断是否符合封堵器最终释放的“PASS”原则。

　　尽管X线可以部分显示封堵器露肩和残余漏情况，但不能像TEE一样多角度清晰显示封堵器预释放后露肩、残余漏和压缩比等信息，也不能清晰显示装置表面血栓，因此术中如果不全程使用TEE，单独依靠X线决定封堵器的释放不仅不符合封堵器释放“PASS”原则的要求，也存在较大的安全风险。对于存在食道狭窄等不适合或不耐受TEE的情形，有条件的中心可以考虑使用心腔内超声（ICE）进行术中监控和指导封堵器释放，但是目前ICE成像质量和观察角度还远远不及TEE。

　　综上所述，由于食道超声在左心耳封堵术中具有非常有价值的指导和监控作用，不仅可以提高手术成功率，而且还可以监控和减少并发症的发生。因此，笔者呼吁：为了提高左心耳封堵的成功率和病人的安全性，目前左心耳封堵术中使用食道超声应该和欧美国家一样作为一项常规强制性必须要求，而不是简化和省略！ 当然，如果患者出现TEE禁忌证、条件不允许或者需要避免全身麻醉时这类极少见特殊情况，在确保患者安全和手术成功率的情况下可以考虑使用合理的替代方案 （这种情况很少见）。

图-3 封堵器预释放后，TEE评估露肩和压缩比

3.术后随访

　　 LAAC手术是一项预防性手术，其效果取决于术后的长期随访，LAAC术后随访的内容不仅包括患者有无卒中等临床和影像学证据，还包括是否存在左心耳封堵器周围残余漏、封堵器表面血栓、封堵器移位等内容。虽然已经有学者报道采用CT或者MRI 可以评估残余漏和血栓等情况，而且患者更容易接受，但TEE对识别封堵器表面血栓要大大敏感，而且还可以观察封堵器周围附属结构情况和探测心包积液，因此对绝大多数患者而言LAAC术后常规TEE随访不失为一种更为简便、经济的随访手段，而且可以减少使用对比剂的潜在风险。

图-4 左心耳封堵器植入后45天TEE发现封堵器表面血栓

　　总之，食道超声在LAAC术前评价，术中监控和指导以及术后随访中均提供了非常丰富的信息，对安全开展左心耳封堵技术起了全面的保驾护航式作用。其它方法如ICE，多排CT和3D打印技术等为左心耳封堵提供了必要的辅助作用和补充，但由于其各自的局限性仍不能全面取代TEE。至于完全或者部分放弃TEE，单纯依靠X线进行左心耳封堵操作，不仅意味着客观上会明显增加手术并发症的风险和大大降低封堵成功率及完美性，而且与目前的国际指南/共识不符，应当尽量避免！

二、LAAC术中要不要使用全麻？

　　在全身静息麻醉状态下实施左心耳封堵手术，不仅可以大大提高手术成功率，还可以尽可能降低不必要的手术风险。全麻对成功、安全实施左心耳封堵手术的作用是显而易见的，具体表现在以下几个方面：

　　首先，麻醉状态下，病人完全丧失意识，可以确保病人静息，避免了清醒或者局麻状态下由于躯体活动对左心耳封堵操作的干扰，从而提高手术成功率。文献报道，全麻下实施左心耳封堵手术成功率达98-99%，而局麻或中度镇静下成功率不到87%[10]。

　　其次，接受左心耳封堵术的患者年龄往往偏大，患者的机能状态和反应千变万化，如果没有正规的麻醉控制，术中患者可能随时发生身体不适而出现躯体活动，其直接后果导致术者无法继续实施手术，同时还增加心脏或血管破裂，或者封堵器放置不到位等严重并发症的风险，而全身静息麻醉下手术则很大程度上提前规避了这些风险。

　　最后，一旦病人术中发生了心包填塞、血管穿孔、封堵器脱位、或者其它危急情况，如果病人处于麻醉状态，手术医生可以得心应手、从容地处理这些并发症。

　　由于全身麻醉增加了术前准备时间和术后复苏时间，其次由于麻醉需要麻醉科实施，手术前有不少工作需要协调，比较“麻烦”。因此，最近国内有不少术者为了省去这些“麻烦”，开始尝试在局麻或中度镇静下实施手术。笔者认为，如果病人年龄不太大、配合佳而且解剖简单的左心耳，对于成熟的术者可以尝试在局麻或中度镇静下实施封堵，但是要保证手术团队内有气管插管经验丰富的成员在场或者麻醉医生可以随时到位救场。根据笔者经验，符合这种条件一次性到位和成功封堵的病例介于70-80%之间，解剖复杂的病例仍然占有一定比例（20-30%），对于这种复杂心耳的封堵，往往需要调整轴向、位置和放置深度，甚至需要多次回收和更换其他尺寸的封堵器，这种情况下耗时更长，不采用全身静息麻醉，病人无法确保长时间静息而配合手术，一旦因病人发生不适、躯体出现不停活动时，不仅手术成功率不能保证，安全性更无法保证。其次，未实施全身麻醉时，也无法实施LAAC全程食道超声监控。

　　根据笔者经验，在不少情况下左心耳封堵术可以形容为悬崖上的搏斗，薄冰上的步行，差之毫厘失之千里，切不可掉以轻心！有些术前看似简单的病例，到了手术中才识别到其复杂性和挑战性，有时为了争取宝贵的1毫米深度，需要付出巨大的努力，这时麻醉医生的保驾护航以及患者的绝对静息相当关键！这方面惨痛的教训不胜枚举，期望初学者不要重复体验同样的困境。笔者尽管行LAAC数百例，每次行LAAC均保持如履薄冰，面临深渊的心态，小心翼翼，安全、安全、再安全，尽可能确保万无一失。

三、LAAC术中要不要使用X线？

　　左心耳封堵手术需要全身静息麻醉、食道超声和X线指导，这在目前国际共识中均有体现[11]。然而，最近也有术者尝试单纯依靠食道超声引导，不依靠X线情况下常规实施左心耳封堵手术。众所周知，术前TEE和术中TEE能够提供左心耳解剖形态、开口及深度大小、分叶、梳状肌、血栓以及左心耳毗邻结构等方面的信息，也可以安全指导房间隔的穿刺，但食道超声也有其固有的局限性。首先，在左心耳开口测量值上往往偏小，比三维旋转血管造影测量值平均小3.5mm [5]，单纯依靠TEE实施LAAC时，封堵器尺寸如何选择？。其次，TEE不能为左心耳封堵操作提供理想的工作轴线和工作体位。根据我们经验，不少左心耳封堵病例理想的工作体位不在RAO30°+CAU20°，这种情况下不依靠X线如何选择工作体位和工作轴线？再次，由于TEE对左心耳输送系统显影欠清晰，如何保证封堵器送达安全、理想位置？最后，左心耳封堵手术和TEE有不同人操作，如何做到彼此适时配合和协调一致？

四、总结

　　左心耳封堵术作为一种新兴的介入治疗技术和房颤综合治疗的重要补充，不仅理论科学、技术可行，而且远期效果确切。过去10多年来，全球范围内多个随机化对照研究和多中心注册研究的中长期结果均确认左心耳封堵在预防非瓣膜性房颤脑卒中风险方面不劣于甚至优于传统的抗凝治疗，而且还显著降低了出血风险[12-16]。

　　虽然部分医院在协调手术配合的各方“资源”方面尚有不少实际困难，但若是为了追求“速度”和减少“麻烦”，开始常规尝试“不需要食道超声”，“不需要全身静息麻醉”乃至“不需要X线”等等“简化步骤”的左心耳封堵术不值得提倡和推广。在大范围内推广简化LAAC操作程序的时机尚远远不成熟，相反会降低封堵成功率和封堵质量，而且还会增加手术并发症的发生。

　　笔者长期工作于心脏介入的前沿，亲身体会到左心耳封堵术是心脏介入操作范围内最具挑战性的操作之一，万一出现并发症，极有可能会严重危及患者生命，所以任何对左心耳封堵术保驾护航的规范安全措施均不应该随意裁剪，任何的急功近利和偷工减料总有一天会酿成大祸，珍重生命，生命无价。在欧美国家如果因为非规范操作造成并发症，而且术前没有和患者及家属充分沟通，术者及医院很有可能必须承担法律责任。 万一如果因为非规范操作导致严重的并发症，不仅会对患者及家属造成伤害，而且也会对术者及工作团队和科室造成负面影响，甚至会妨碍或者停滞左心耳封堵这项新的介入技术的在该医院及地区的推广。

　　综上所述，对经皮左心耳封堵术不仅要严格掌握适应症，而且要严格按照目前左心耳封堵操作的国际指南/共识[11]，尽可能在全身静息麻醉状态下，在食道超声和X线指导下谨慎和规范地实施。

　　随着不断的探索和操作经验的进一步积累，特别是随着植入器械及封堵器的不断完善以及观察器材（例如新型的心脏超声仪，新型的X线机等等）的升级换代，期待常规简化LAAC术的明天早日来临。

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