<< 2018年5月第一期 >>
来，听《HeartRhythm》主编陈鹏生教授亲自为您介绍国际最权威的心律学研究成果
大家好。我是《心律学》期刊的主编，陈鹏生。感谢大家收听这期节目。感谢中南大学湘雅医院麻醉科刘晓博士对这一期翻译工作的帮助。
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本期期刊首先刊登了一则Arthur Moss教授讣告，由Wojciech Zareba教授执笔。Moss教授在2018年2月14日去世，享年86岁。他是被报道心肺复苏时成功实施胸外按压的第一人，他提出的“超声心动图”这个术语如今广泛应用于临床。他报告了第一例左侧颈胸神经节消融术治疗长QT综合征反复晕厥的患者。他也是MADIT系列试验的主要研究人员，正是这些研究促进了ICD的临床应用。除了这些杰出的科学成就以外，Moss教授也是一位令人爱戴的丈夫和父亲，以及众多心电生理科学家的导师。对我个人而言，Moss教授还是我的挚友，他曾在过去的几十年当中给予我许多指导和帮助。他从2004年开始成为心律学杂志编辑委员会的委员，截止到2017年8月共审阅了86篇本期刊的稿件。我将深深的怀念他。
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心律学协会主席George Van Hare教授和首席执行官James Youngblood先生在本期发表来信，信中着重肯定了心律学协会在全球的发展，并欢迎读者积极参加5月在波士顿召开的年会。
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本月的专题文章题目是“植入皮下除颤仪的患者必须做除颤测试来确认对室颤的正确检出”，文章作者是来自比利时的Le Polain de Waroux。我们的编辑Daniel Morin教授对作者的专访发布在期刊官网上。这项多中心研究评价了除颤器在诱发室颤时的感知质量。137名患者在S-ICD植入术结束前诱发室颤，最佳检测率为29%，检测中度延时为51%，检测显著延时为14%，未检测和噪音干扰导致的除颤失败为6%。92%的患者首次除颤成功，剩下的8%的患者当中，有6%需要再次除颤，2%需要体外除颤。这些结果表明，尽管有术前筛查，S-ICD的患者术中仍需要系统性的除颤测试。
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下一篇文章是杜克大学Black-Maier等人发表的“射血分数正常的心衰患者发生房颤时的导管消融”。作者回顾性分析了230名接受了房颤消融的心衰患者，其中42%的患者射血分数下降，简称为HFrEF；另外58%的患者射血分数正常，简称为HFpEF。作者发现，无论有没有收缩功能障碍，房颤的导管消融对心衰患者都有着相似的效果。在HFrEF和HFpEF两组患者之间，手术操作没有明显差异，心律失常和心功能的改善也没有明显差异。这篇文章是对近期发表的CASTLE房颤试验的补充，CASTLE试验仅仅研究了左室射血分数低于35%的患者。遗憾的是，Black-Maier的研究是一项回顾性研究，我们还需要前瞻性随机试验来验证房颤消融对HFpEF患者的益处。CASTLE房颤试验的主要作者Nassir Marrouche为这篇文章撰写了评论。
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之后的文章题目是“房颤消融术后房性心律失常诱发率发生改变并且缺乏预后价值”，作者Santangeli等人来自宾西法尼亚大学。这项研究的目的是，评价房颤消融术后阴性诱发的预后价值，以及诱发率的改变。研究对象包括305位接受房颤消融的患者。作者发现，肺静脉隔离和肺静脉外触发消融之后，房性心律失常的阴性诱发以及诱发率的改变与远期效果并不相关。Jain和Miller在对本文的评论中指出：阴性诱发对于预测房扑甚至室性心动过速消融的远期成功率并不可靠。他们建议使用硬终点来指导房颤消融，例如沿消融路线的双向阻滞，房颤转子的消除等。
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来自荷兰莱顿大学医学中心的Watanabe等人发表了下一篇文章，题目是“器质性心脏病患者消融术后非临床性快频率室性心动过速诱发率的定义和临床意义”。这项研究基于心室不应期的个体差异，对快VT提出了一个患者个体化的定义。研究纳入了191名VT消融患者，其中30人仍可诱发快VT，40人可诱发慢VT。作者发现，消融术后快VT的诱发与慢VT的复发相关。在此之前，快VT通常由任一VT的速率来定义。这篇文章根据心室不应期的个体差异来定义快VT，从而为患者制定个体化治疗方案。文章提出的假说可能有助于促进有快速型心律失常潜在风险患者的个体化治疗。
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接下来的文章题目是“行肺动脉瓣置换术的法洛四联症患者围术期电生理研究将有助于筛选继发室速的的高危患者”，作者Sandhu等人来自科罗拉多大学。这项前瞻性队列 研究纳入了70位法四患者，在行肺动脉瓣置换术的同时接受EP检查。其中34人有诱发型持续性室速，14人接受了经验性的冷冻消融。尽管如此，仍有很大比例的患者术后可诱发室速。作者认为，在这些高危人群中，肺动脉瓣置换术后的EP检查对冷冻消融后仍有室速风险的患者筛选尤为重要。法四病人在随访期间有进展为持续性室速的风险。尽管这项研究显示冷冻消融的成功率不高，但仍有55%的患者成功消除了诱导型室速。对法四患者进行消融治疗的效果还有进一步讨论的空间。
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中国浙江大学的刘强和他的同事们发表了一篇文章：“上间隔旁旁路的准确定位和导管消融”。作者从129名接受导管消融术的患者中，确认了11例上间隔旁旁路。这些旁路位于三个不同的区域：第一个是三尖瓣瓣环处，希氏束记录位点的上方；第二个是右心房相邻无冠瓣部位，His束记录位点的后方；第三个是希氏束旁区域。5例患者的心电图符合典型的“前间隔旁路”模式，包括I，II，avF和avL导联中的正性delta波， V1导联中一个窄的正性delta波，以及胸前区QRS分界位于V3导联。所有旁路都通过导管消融成功消除。希氏束旁的导管消融可能并发房室传导阻滞。仔细定位以及详细了解该区域的解剖结构和心电图特征，对于安全有效地消除这些旁路至关重要。这项研究中没有患者在消融后出现房室传导阻滞。
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下一篇文章的题目是“永久性希氏束起搏的远期效果与临床预后”，作者Vijayaraman等人来自宾夕法尼亚州的Geisinger心脏研究所。 作者比较了永久性希氏束起搏和右心室起搏的远期预后。94名患者接受了希氏束起搏，其中75例成功；另外98名患者在不同的医院接受了右心室起搏。作者发现，在长期的随访中，与右心室起搏相比，永久性希氏束起搏患者死亡率和心衰住院率更低。 但希氏束起搏的导线与仪器故障发生率更高。文章提出：希氏束起搏可以预防起搏诱导的心肌病，这个观点需要前瞻性多中心临床试验来加以证实。
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接下来的文章作者同样来自宾夕法尼亚州，Lehigh Valley医疗系统的Patel等人发表了“美国心脏电子装置植入患者30天再入院：来自全国再入院数据库的分析”。这项研究纳入了2014年全国再入院数据库中，接受心脏电子装置植入术的患者。7万例患者中有12％再入院。女性，房颤/房扑，急性肾衰，冠心病以及与器械有关的并发症，与再次入院率增加有关。相比之下，入院当天手术，医院每年大于168例的手术量以及私人保险患者，是30天再入院率减少的独立预测因子。30天内再入院增加了每位患者平均30,692美元的额外费用。某些因素是可以加以管理的，例如手术时间和医院的手术量。由于“可负担医疗法案”将30天再入院确定为医疗质量的评价指标之一，这项研究的结果有助于改进医疗机构的质量控制。
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下一篇文章是由来自以色列Tel Aviv大学的Milman等人所发表的“Brugada综合征患者首次心律失常的资料：来自Brugada综合征心律失常的调查数据”。来自10个西方国家和4个亚洲国家的23个中心，共同收集了678名Brugada综合征患者，并记录了这些患者的心律失常事件。作者发现，相比于那些心跳骤停的幸存者，预防性植入了ICD并记录到首次心律失常事件的Brugada综合征患者，心源性猝死和SCN5A基因突变的阳性家族史的发生率更高。作者还发现，患有Brugada综合征的亚洲人可能比欧洲人的表现更严重。这项研究的主要临床意义在于：尽管有可用的指导方针，但Brugada综合征的危险分层依然困难。Brugada综合征的心律失常危险分层仍需要大量的努力。
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接下来的文章题目是“哥伦比亚地方性天疱疮患者心脏节律和起搏异常可能是自身抗体、补体、纤维蛋白原和其他分子沉积的结果”，作者Velez等人来自亚特兰大的乔治亚皮肤病学协会。作者研究了30名地方性天疱疮患者和30名对照者，结果发现，与对照组相比，地方性天疱疮患者的主要心电图异常表现为窦性心动过缓、左束支传导阻滞、左后束支传导阻滞和左前束支传导阻滞。有趣的是，三分之一的患者表现出针对窦房结和/或房室结以及希氏束的多克隆自身抗体。自身抗体、补体和其他炎性分子的沉积，可能是心电图异常的原因。自身免疫可以影响电冲动的产生和传播。这一领域的进一步发展可能为缓慢型心律失常提供新的见解和治疗方法。
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下一篇文章由东卡罗来纳大学的Sears等人发表，题目是“除颤仪电击对患者的客观和主观影响：PainFree SST临床试验的结果”。 这项研究包括2770名患者。患者的平均日活动量为每天185分钟，活动量在ICD电击后显著减少，大约90天后恢复正常。 ICD电击还会降低生活质量，增加焦虑。 无论电击是否恰当，电击焦虑都会在24个月内明显升高。 作者认为，无论是客观的、器械测量的身体活动量，还是主观的患者报告的生活质量和焦虑，ICD电击都有着长期的不良作用。 这项研究提供了强有力的证据来证实，恰当与不恰当的电击都有不利影响。
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下一篇文章是中国武汉华中科技大学的杨晓雁等人所发表的“雌二醇通过膜结合雌激素受体/磷酸肌醇-3-激酶/ Akt / cAMP反应元件结合蛋白信号传导途径上调L型钙通道”。在2型长QT综合征中，女性比男性更容易发生致死性尖端扭转型室速。 作者研究了17β-雌二醇上调L型钙电流的分子机制。 大鼠模型的试验结果显示，雌二醇作用于细胞质膜上的雌激素受体，激活Pi3K、Akt和CREB信号，从而上调Cav1.2α1C和L型钙电流。 这些结果为女性体内L型钙电流高于男性的现象提供了新的见解。 对这些信号通路的干预可能降低2型长QT综合征的女性患者室性心律失常的风险。
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接下来的文章题目是“大鼠房室结随年龄增长的结构与功能重塑：超极化激活的环核苷酸门控通道和Ryanodine 2通道的作用”，作者Saeed等人来自英国曼彻斯特心脏中心。这项研究的目的是，观察房室结随年龄增长而出现的结构和功能重塑。该研究以雄性Wistar Hannover大鼠为试验对象，年龄分别为3个月和2岁。作者发现，心房-希氏束间期、文氏周期和房室结早期复极时间，随着年龄增长而延长。免疫荧光显示，随着年龄增长，房室交界区的连接蛋白43，HCN4，Nav1.5和RyR2下调；而连接蛋白40、SERCA2a和Cav1.3上调。随着年龄增长还会出现细胞肥大，细胞松散，细胞核数量减少，胶原含量增加。作者得出结论：房室交界区的异质离子通道表达，随年龄增长发生改变。一项新的发现是：HCN和RyR2与房室结功能减退有关。
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接下来的文章由印第安纳大学Krannert心脏病研究所的尹德春等人发表，题目是“apamin敏感的小电导钙激活钾电流在兔子长期心脏记忆中的作用”。 Apamin敏感的小电导钙激活钾电流，IKAS，在心室起搏期间上调并且掩盖短期心脏记忆。作者对兔子进行3-5周心室起搏，采用光谱标测技术确定IKAS对长期心脏记忆的影响。结果发现，长期心室起搏后，晚活化位点的钙瞬变增加，从而激活IKAS以维持复极储备。 而IKAS阻滞则增加长期起搏兔心室的室颤易感性。这项研究表明，心脏记忆是晚期活化部位钙积聚的结果。慢性左心室钙积聚可能与右室起搏的不良作用有关。遗憾的是，这项研究中起搏的持续时间不足以产生起搏诱导的心肌病，以验证这一假说。
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下一项研究题目是“在大鼠心肌炎模型中实施交感神经阻滞，通过激活JAK2-STAT3介导的信号通路而促进抗炎反应：具有临床意义的新机制”，作者Park等人来自韩国首尔延世大学医学院。这项研究在大鼠自身免疫性心肌炎试验模型上实施左侧星状神经节切除术，观察手术对胆碱能抗炎途径的影响。作者将2mg猪心脏肌球蛋白注射到大鼠脚垫中而建立试验模型。作者发现，在试验性自身免疫性心肌炎模型中，左侧星状神经节切除术可以提高大鼠的存活率，同时通过激活JAK2-STAT3介导的信号通路，表现出抗心律失常和抗炎作用。这些结果表明，除了降低去甲肾上腺素和肾上腺素的水平以外，左侧星状神经节切除术还可以激活胆碱能抗炎通路。这种抗炎作用可能还与左侧星状神经节切除术的抗心律失常作用有关。
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下一篇文章题目是“遗传性心律失常家族的基因信息沟通”，作者Burns等人来自澳大利亚悉尼的Centenary 研究所。 遗传信息的沟通非常复杂，向家族传递这些信息的往往来自于先证者。 目前的这方面的工作非常有限，还需要临床医生和多学科团队的共同支持。 在这篇综述中，作者分析了目前的困难，并为临床医生提供了实用的建议以支持有效的家庭沟通。 这些策略包括了解和管理遗传的不确定性，遗传咨询和知情同意，以及考虑个人和家族障碍以便有效沟通。 考虑到需要高水平的信息和支持，专业的多学科诊所仍是管理遗传性心律失常的患者和家庭的最理想的部门。
除了以上这些文章以外，本期杂志内容还有：“每月一题”专栏问题“右房峡部拖带的融合：机制是什么”；Josephson和Wellens心电图课程“一名62岁老年男性的前壁心梗与高度房室传导阻滞”；一幅“单环路双心房大折返心动过速的高密度影像”图片；以及4篇心电生理的文章。
最后，希望大家喜欢本期广播。
我是《心律学》杂志主编陈鹏生，感谢各位收听本次广播