2018年4月21日，由美敦力公司支持四川大学华西医院举办的 “最美技法”——心脏再同步治疗（CRT）疑难病例沙龙成都站成功举办。会议邀请了浙江绿城心血管病医院沈法荣教授、西安交通大学第一附属医院薛小临教授、云南省第一人民医院范洁教授担任主持，四川大学华西医院刘兴斌教授、重庆西南医院舒茂琴教授、成都市第三人民医院蔡琳教授出席担任点评专家。

与会专家与病例汇报医生现场探讨，气氛热烈

主题分类索引

病例一：【术后管理】随访中电极故障处理

病例二：【适应证】心衰症状+LBBB的CRT植入时机提前

病例三：【术中靶静脉选择】左室电极在多个靶血管起博阈值过高的处理

病例四：【手术方案】无法植入左室电极的替代方案

病例一：CRT 有反应伴电极故障一例

刘志医生病例汇报

病例汇报

汇报医生：刘志 武汉亚洲心脏病医院

首次就诊病史：患者为55岁女性，主因“间断胸闷、喘气1年余，加重9月”于2012-5-3就诊；既往高血压病史2年。入院心电图示LBBB、QRS波172ms，动态心电图检查示窦性心律不齐、室性早搏（120次）、短阵室性心动过速（16阵次）、交界性逸搏心律、加速性室性自主心律，超声心动示EF 28%、室间隔、左室壁运动幅度普遍减低、左心室显著扩大（舒末内径71mm），冠造提示LAD、OM1存在中度狭窄。

治疗策略：植入CRT

首次手术过程：冠状静脉造影可见左室后侧静脉、左室侧静脉及左室前侧静脉，其中侧静脉及前侧静脉细小，遂选择左室后侧静脉为靶血管。后因血管迂曲严重，左室起搏电极植入失败，仅植入RA、RV电极，3天后请外科小切口植入LV心外膜起搏电极。术后测试CRT功能正常。

随访及二次手术：术后1年、2年随访均未诉不适，超声心动检查左心室缩小、射血分数改善。术后第3年再次出现心衰症状，随访程控发现右心室阻抗3000Ω，遂入院手术拔除原右室被动电极，植入5076螺旋电极。

二次术后1年、2年随访均未诉不适，超声心动提示左心室内径缩减、射血分数提高。

专家点评讨论：

　　该例患者病程持续6年，突出了CRT术后持续随访与优化管理的重要性。术者所在中心现在对于所有CRT患者均进行远程随访，一旦发现显著异常，24小时内会联系患者/直系亲属要求到医院就诊，从而避免不良事件发生。并且对于CRT有反应的患者，当电池耗竭后，如果心室缩小、用药规范，是否需要立刻植入新的CRT，还是可以观察半年再根据患者情况决定下一步策略，有待未来的临床实践验证。此外，该患者由于经济问题，接下来可能难以再更换CRT，也许考虑采用左束支/希氏束起搏的治疗方式。值得思考的是CRT需要双心腔同步达到最优效果，如果仅采用左束支/希氏束起搏是否能够改善心脏运动功能，有待进一步观察。

病例二：CRT植入适应证探讨一例

田磊医生病例汇报

病例汇报

汇报医生：田磊  华中科技大学同济医学院附属同济医院

病史：患者男，67岁；主因“反复胸闷、气促5年余，加重半年”就诊，既往有脑梗塞病史。查体：双肺可闻及湿罗音，双下肢轻度浮肿，6分钟步行实验100米。入院心电图示完全性左束支传导阻滞、短阵室速，超声心动示EF 64%、左心室扩大（舒末内径63mm）。

治疗策略：患者既往5年期间曾多次因为心衰症状就诊，给予药物治疗后患者EF值>50%，仍存在症状，是否适合植入CRT？新指南强调了对存在适应证的心衰患者应及早进行CRTD治疗：美国指南规定NYHAⅡ级患者，如满足LVEF≤35%，窦性心律，LBBB且QRS时限≥150ms时也升级为CRT的ⅠA类适应证；欧洲指南将Ⅰ类适应证范围扩大到QRS波宽度120~150 ms。此外，存在LBBB的心功能不全患者植入CRT更能够获益。因此决定为患者植入CRT。

随访：术后1年患者的心功能达到NYHAⅡ级，无外周水肿，临床症状明显改善。超声心动图显示左心室射血分数升高至64%，较CRT植入前有明显改善。

专家点评讨论：

植入CRT时机对于患者预后非常重要，许多有心衰症状、心电图LBBB的患者，仅因为EF值≥50%不符合指证就没有接受手术。值得注意的是，许多地方医院可能做超声心动存在人为偏差，因此作为临床医生不能仅依赖客观检查，更要综合患者的整体情况决定治疗策略，对于可能获益的人群尽早植入CRT。

病例三：左室电极多个部位起搏阈值均高的 CRT-P 病例一例

柴虹医生病例汇报

病例汇报：

汇报医生：柴虹 陆军军医大学第一附属医院（重庆西南医院）

病史：患者女性，60岁，因“活动后心悸、气促6年，加重1月”于2018年3月22日就诊。入院查NTpro-BNP 1287.0pg/ml，心电图示LBBB、QRS波174ms；超声心动图：EF＝33％、左心房（38mm）与左心室（78mm）扩大、二尖瓣中度反流、室壁运动弥漫性减弱。冠脉造影正常。

治疗策略：植入CRT-P型起搏器（Medronic CRT-P C2TR01）

手术过程：尝试多个部位放置电极，起搏阈值均过高。

起搏阈值5V                               起搏阈值6V

双导丝寻找其他血管                              双导丝加强支撑

起搏阈值1V

术后程控：左心收缩功能测定EF＝36％，EDV＝315ml，SV=115m。半月后门诊随访无不适。程控参数为起搏频率50次/分、LV＞RV40ms、双心室起搏比例98%。

专家点评讨论：

1. 术中应选择合适靶血管，避免膈神经刺激；据统计CRT植入术后膈神经刺激发生率可高达37%，膈神经心大静脉、后静脉、心中静脉、前室间静脉交叉走行发生率分别占 80%、49%、10%、9%，两者解剖位置毗邻决定 CRT 治疗很容易出现膈神经刺激；2.靶血管植入困难时的特殊处理。①更换电极②更换靶血管③采取双导丝、球囊扩张、鞘中鞘等技术④外科开胸将左室电极缝在心外膜；3.起搏阈值高的处理办法 ①更换靶血管②四极电极。

病例四：CRT 失败行穿间隔左室面起搏一例

蔡彬妮医生病例汇报

病例汇报

汇报医生：蔡彬妮  厦门市心脏中心

病史：患者男，75岁，主因“活动后气促4年”于2018-3-21就诊。2年前曾接受CRT植入手术，但反复尝试无法经冠状窦植入左室电极，最终植入ICD。既往有高血压、糖尿病史。查体：双下肢轻度浮肿。心电图示LBBB、QRS波>200ms，超声心动示EF 24%、左心室扩大（舒末内径76mm）、二尖瓣轻度反流。

治疗策略：植入CRT 采用何种方法？

1、经冠状窦途径左室心外膜起搏

2、开胸左室心外膜起搏

3、穿间隔左室侧壁心内膜起搏 

4、希氏束起搏

5、束支起搏    决定采用束支起搏

手术过程

术中10V起搏 左室达峰时间147ms，P-QRSd 169ms

术中植入电极时10V起搏

植入后效果

Bipolar pacing (LVTip-Ring, 3.5V/0.4ms)  SAV60-180ms

术后程控优化心电图：单独左室起搏最佳

专家点评讨论：

　　一种可行的CRT替代方式：穿间隔左室面起搏（1）理想的起搏位置 左束支区域起搏；判断标准：P电位，起搏图形（形态和时限），LV-VAT正常（2）病例选择 近端左束支阻滞——真性完全LBBB【心电图特征】V1导联呈QS形或呈rS形且r波<1mm ，aVL 导联的q波振幅<1mms；QRS波的切迹或顿挫：在I、aVL、(V1、V2)、V5、V6 导联中有两个或两个以上导联存在QRS 波的切迹或顿挫；【电生理检查】 HIS远端高电压起搏能缩短QRS提示近端束支阻滞。

此外专家们还提到，目前希氏束和左束支起搏是热点，尝试新技术值得鼓励，但是首要是保证患者的安全，如果手术时间过长，植入感染的概率也会增加，作为术者应当谨慎。左束支起搏在植入时不清楚阻滞点是高位/低位，或者间歇性，还需要更多临床实践证实，现在取代CS电极还不可能。

会议现场

与会专家合影

本期使用工具介绍：

Attain Select™ II + SureValve™ 传送导管系统（鞘中鞘）

 不透光的头端便于在透视下观察

 成角头端设计帮助静脉分支选择

 柔软、会聚的头端可平滑插入并扩张静脉

 一体式止血阀，易于操作