2018年4月第四周（总第45期）
▲美国心内科医生最新收入揭晓，国内医生的差距到底多大
▲我国心脏介入治疗总病例数稳定增长，2017年已逾75万例
▲冠状窦支架为顽固性心绞痛提供新的治疗方法
▲隐匿性心肌梗死导致急性心梗风险骤升，提示不良临床预后
▲24小时动态血压监测比单次血压监测价值更大
▲年轻男性的吸烟数量与卒中风险密切相关
▲新型生物标志物或可帮助指导急性冠脉综合征患者进行二级预防
▲基因检测指导支架植入术后的抗血小板治疗在真实世界中可行有效
心血管研究的最新成果尽在本期“每周‘心’资讯”。
美国心内科医生最新收入揭晓，国内医生的差距到底多大
Medscape网站的 2018医生收入报告显示，美国心内科医生的年收入由去年的41万美元上涨至423000美元，在所有专业的医生中处于第三名，其中收入最高为整形外科的医生，年收入约为50万美元，紧随其后的是年收入为497000美元的骨科医生，而儿科医生和公共卫生预防医学专家则分别以年收入212000美元和199000美元垫底。较去年而言，今年心内科医生的工资略有上升，增幅为3%，工资增幅最大的是精神病医生(+16%)、整形外科医生(+14%)和理疗师康复医生(+13%)。还有6个医学专业的收入有所下降，其中普通外科(-9%)和泌尿外科(-7%)收入下降最为严重。
报告还同时指出，今年大约有三分之二的心内科医生(65%)认为他们的工资是公平合理的，高于去年的50%。然而，还有大约三分之一的心内科医生认为他们辛勤工作应该得到更高水平的报酬。但尽管如此，心内科医生对自己的职业满意度还是较高的，约88%的心内科医生表示如果再给一次机会仍然会选择成为医生，其中94%的人会再次选择心内科。心内科医生眼中最能让其有动力工作的事是什么呢？根据该报告的结果，多数医生认为排在首位的是治疗后患者对医生的感激之情（37%），其次是他们擅长自己所从事的工作(22%)，以及能够让世界变得更美好(18%)。很少有心内科医生认为他们的专业(6%)和教学水平(4%)是值得骄傲的。
令人唏嘘的是，今年年初中国医师协会发布了2018年《中国医师执业状况白皮书》，其调查结果中显示，中国男性医师的平均年收入为78702元，女性医师为73294元，三级医院医师的平均年收入略高于平均水平，约为85685元。收入也随职称的升高而有所增加，正高职称医生的年工资仅刚逾十万（107813元）。超过95%的医师认为自己的付出与收入不成正比。与西方发达国家相比，我国医师收入与其存在巨大差异，提高医师合法收入是中国医师协会长期以来的呼吁和倡议，期待各级政府能够拿出切实有效的措施提高医师收入，减轻随着医疗需求井喷式增长而给医生带来的日益加重的工作负担。
我国心脏介入治疗总病例数稳定增长，2017年已逾75万例
在日前举办的第二十一届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2018）上，大会主席霍勇教授发布了2017年中国大陆冠心病介入注册数据，指出中国大陆冠心病介入治疗总病例数达到753142例。我国冠心病介入治疗始于1984年，至今已有三十年的历史。自2009年至今，PCI例数逐年连续增加，2017年总病例数（753142例）较2016年（666495例）增长了13%。病例数排名前五的地区分别为：北京市（61709例）、山东省（58024例）、河南省（44000例）、广东省（43373例）、河北省（41185例）。今年的PCI患者中男性占比为72.65%，所有PCI患者的平均年龄62.43岁。近年来，PCI手术死亡率整体一直稳定在较低的水平，2017年死亡率为0.23%。霍勇教授还指出，目前区县级医院PCI能力正在逐步提高，这在冠心病治疗中发挥着越来越重要的作用，现在仍然存在的问题包括PCI例数过度集中的情况仍然显著，分级质控势在必行；以及漏报问题仍然突出，需要采取多种举措避免质控盲区。
冠状窦支架为顽固性心绞痛提供新的治疗方法
顽固性心绞痛是一种严重的、治疗困难的以心前区疼痛为特征的疾病，难以被传统的心绞痛治疗方法缓解，严重影响患者的生活质量，限制了患者的活动和自我管理能力，有研究显示其发病率不断上升，美国目前大约有60 万～ 180 万患者，每年新发5 万例。近日发表于美国心脏病学会杂志（JACC）子刊的一项来自真实世界的研究提示，冠状窦支架能够安全有效的缓解难治性心绞痛患者的症状并提高其生活质量。该研究纳入了来自单中心的50名不适宜行血运重建的顽固性心绞痛患者，对其植入名为Reducer的沙漏状的冠状窦支架，随访一年后的结果显示，植入支架后患者的心绞痛症状、生活质量和运动耐受性有了显著改善。相关研究者指出，呈沙漏状的冠状窦支架Reducer能够一定程度上缩窄冠状窦口，增加冠状静脉窦压力，使得毛细血管和小动脉的扩张，降低流动阻力，并恢复正常的心内膜/心外膜血流比例。研究这同时表示，该研究中体现出来的获益可能部分来自于安慰剂效应，但不可否认的是冠状窦支架不失为顽固性心绞痛的有效治疗方案之一。
隐匿性心肌梗死导致急性心梗风险骤升，提示不良临床预后
隐匿性心肌梗死是指缺乏临床症状的心肌梗死，可通过心电图及核磁等其他影像学手段证实。近日发表于美国心脏病学会杂志（JACC）子刊的一项最新研究显示，首次诊断为急性心肌梗死的患者中有超过8%的患者在此次诊断前存在隐匿性的心肌梗死（Silent MI），隐匿性的心梗是其随后发生不良心血管事件的独立危险因素。该观察性研究纳入了392名首次诊断为急性心梗的患者，对其行迟发性钆增强心脏磁共振检查（LGE-CMR），并对其随后进行平均长达6.8年的随访。核磁的结果显示32名（8.2%）患者存在既往的陈旧性的隐匿性心梗，而随访的结果提示，这类患者的死亡风险（HR: 3.87; 95% CI: 1.21 to 12.38; p =0.023）和不良心血管事件的风险（HR: 3.10; 95% CI: 1.22 to 7.86; p= 0.017）都显著增加，是无隐匿性心梗的患者的三倍以上。研究者表示，隐匿性心梗后再次心梗或是其他不良事件的风险过高，因此二级预防就显得尤为重要，包括调整生活方式、控制血压和血脂，以及应用一些预防心脏重塑的药物等等；如果存在隐匿性心梗的患者再次出现一些临床症状，即使其症状不典型，我们也应该考虑积极地进行血管造影等检查，毕竟其风险高于常人。相关专家还认为，该研究体现出了心脏核磁的诊断价值，心脏核磁能够提供了大量的信息，但目前在临床上还没有得到充分利用。”除了显示既往的隐匿性心梗，心脏核磁还可以评估梗塞部位的大小、左心室的功能、微血管阻塞情况、心肌应变率等，这些都诊断和判断预后提供了重要的信息。”下载原文
24小时动态血压监测比单次血压监测价值更大
先前曾有小样本量的研究显示，动态血压监测结果对心血管疾病的预后有一定的预测价值，日前《新英格兰医学杂志》上公布了一项涉及63910名受试者的关于24小时动态血压监测的大型研究，该研究证实，与单次诊室测量血压相比，24小时动态血压监测对全因死亡风险及心血管死亡风险有更高的预测价值。研究者根据诊室血压测量结果和24小时动态血压监测结果将受试者分为四组：持续性高血压（诊室血压测量和24小时动态血压监测结果均高于正常值），白大衣高血压（诊室血压测量结果高于正常值但24小时动态血压监测结果正常），隐匿性高血压（诊室血压测量结果正常但24小时动态血压监测结果高于正常）以及非高血压（诊室血压测量和24小时动态血压监测结果均正常）。平均随访4.7年后，发生了3808例死亡，其中包括1295例心血管源性死亡。对比结果后发现，24小时动态血压监测（HR: 1.58; 95% CI, 1.56 to 1.60）与全因死亡风险及心血管死亡风险的相关性强于单次诊室血压测量（HR: 1.02; 95% CI, 1.00 to 1.04），其中隐匿性高血压患者的死亡风险上升最为显著，是无高血压受试者的2.83倍（HR: 2.83; 95% CI, 2.12 to 3.79），白大衣血压的受试者的死亡风险也较之上升了79%（HR: 1.79; 95% CI, 1.38 to 2.32）。研究者表示，目前24小时动态血压监测还没有得到广泛应用，这可能与其成本较高有关，但它的临床价值却明显高于诊室血压测量，希望其监测仪器的成本在未来能够进一步降低以推动24小时动态血压监测的普及。下载原文
年轻男性的吸烟数量与卒中风险密切相关
吸烟已经是众所周知的会增加心血管疾病的风险，而仍然还有很多年轻人不把吸烟带来的危害当回事儿，近日发表于Stoke杂志的一项研究向吸烟群体提出警告，尤其是吸烟的年轻男性，每天吸烟的数量与年轻男性的缺血性卒中的风险存在密切联系，即使无法完全戒烟，减少每天吸烟的支数也可以降低卒中的风险。该研究纳入了1145名介于15至49岁的男性，其中615名受试者吸烟，而另外530名为不吸烟的对照组。结果发现，吸烟组受试者的卒中风险是不吸烟组的1.88倍。进一步根据吸烟的数量对吸烟组的受试者进行分层，发现吸烟的数量与卒中的风险呈正相关关系，其中每天吸烟小于11支的受试者的卒中风险是不吸烟对照组的1.46倍，而每天吸烟大于40支的受试者的卒中风险则是其5.66倍。研究者表示，“简单来说就是，‘吸烟越多，中风风险越高’”，年轻人总对自己的健康状况过于自信，尤其是年轻男性总对自己的健康状况不太了解，也不太能够接受就健康问题进行沟通，而女性则对自己的健康状况更感兴趣，更加了解危害健康的相关因素。下载原文
新型生物标志物或可帮助指导急性冠脉综合征患者进行二级预防
近日发表于《美国医学会学杂志》杂志子刊(JAMA Cardiology)的一项研究提出了一种新的生物标志物，可提示急性冠脉综合征（ACS）患者发生心血管不良事件的风险，或可用于指导ACS患者的二级预防治疗，这种新的生物标记物名为成纤维细胞生长因子23 (FGF-23)。研究纳入了4947名ACS患者，在其发病后的30天内检测血中FGF-23的水平，随后进行平均2.5年的随访。结果发现，对于FGF-23水平较高的患者，其心血管死亡或心衰住院的风险增加了一倍以上（HR: 2.35; 95%CI, 1.82-3.2;P < .001），同时全因死亡的风险（HR: 2.27; 95%CI, 1.73-2.97; P < .001）、心血管死亡、心肌梗死或卒中（HR: 1.42; 95%CI, 1.17-1.71; P < .001）的风险都有所增加。不过也有相关专家质疑道，即使我们知道了FGF-23与ACS后不良事件的风险相关，其临床意义在于何处呢？难道对于ACS后FGF-23水平较高的患者才应进行二级预防吗？实际上我们认为ACS的患者都应该统一接受积极的二级预防治疗，所以建议我们进一步地开展深入研究来弄清楚能否通过用药或是调整生活方式改变FGF-23水平，从而降低ACS后不良事件的发生风险。下载原文
基因检测指导支架植入术后的抗血小板治疗在真实世界中可行有效
在基因检测手段的指导下进行精准的药物治疗是近年来热议的话题之一。CYP2C19基因参与氯吡格雷的药物代谢过程，因此其不同的基因型会对抗血小板药物治疗的效果产生影响，进而影响冠心病支架植入术后的临床结局。那么根据CYP2C19基因检测的结果来选择不同的药物治疗方案是否能够带来切实的临床获益呢？近日发表于美国心脏病学会杂志（JACC）子刊的一项研究就对真实世界中CYP2C19基因检测指导抗血小板治疗的可行性进行了观察性研究。该研究纳入了1193名植入冠脉支架并接受抗血小板治疗的受试者，其中72.8%的患者进行了基因检测，检测结果提示30.2%的患者对氯吡格雷反应不足或较差。全体患者中有69.4%选择氯吡格雷，而对氯吡格雷反应不足或较差的患者中仅有28.3%选择氯吡格雷。随访结果显示，所有患者中心脑血管不良事件发生率为11.9%，但在对氯吡格雷反应不足或较差却仍然选用氯吡格雷的患者中发生率就高达26.5%，明显高于选用替格瑞洛或是普拉格雷的患者。研究者表示，结果提示我们根据基因检测的结果选择抗血小板药物治疗在真实世界中是可行的，能让对氯吡格雷反应不足或较差的患者避免因选用氯吡格雷而导致的不良事件风险的增加。目前的相关临床指南中对该基因检测的推荐等级为IIB，但近来数个研究显示基因指导下的精准抗血小板治疗能够一定程度上改善临床结局，降低血栓事件风险，包括不久前公布于2018美国心脏病学会年会（ACC2018）的PHARMCLO试验，指南是否会就此作出改变让我们拭目以待吧。
感谢大家关注每周“心”资讯，我们下周再见。
策 划：刘 巍 严道医声网
内容提供：刘 巍 席子惟
文字编辑：张晓静 吴 玲
后期制作：子 琪 蒋京花
