编者按：
我国是心梗大国，根据《中国心血管病报告2017》，冠心病现患人数达1100万。然而，由于经济发展和医疗条件等的地域性差异，有很大一部分患者在急性心梗发病早期无法接受及时的PCI治疗，对于这类患者，传统的溶栓治疗具有极高的急救价值，而结合了溶栓的“快”和PCI的“稳”两大优势的药物介入治疗策略，即早期溶栓后再行PCI能否给急性心梗患者带来显著而安全的临床获益呢？基于该问题，严道医声网特邀上海市胸科医院何奔教授，结合EARLY-MYO-I研究畅谈相关观点。
严道医声网：
您在ESC上公布了EARLY-MYO-I研究，该研究结果同期刊发在Circulation杂志上。您如何看待该研究结果发布的重要意义？
何奔教授：
EARLY-MYO-I研究是我们奋斗多年的成果，通过该研究我们想回答一个很实际的临床问题——那些没办法及时接受PCI治疗的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，先溶栓后行PCI是否与直接PCI同样安全有效？
我们知道，对于心梗患者来说，溶栓并非治疗的终点，溶栓是一个过程，患者最后还是要接受PCI治疗。欧洲最新指南推荐溶栓后2-24小时接受PCI，如此对STEMI患者来说治疗才算完整。根据血流指标来看（ST段回落＞70%的比例，TIMI血流分级，TMPG血流分级），直接PCI组的达标率为22%，溶栓后PCI组却高达34%，说明在心肌血流灌注方面溶栓后行PCI并不比直接PCI来的差。那么血流灌注的改善是否转换成了临床获益呢？根据发病30天的Kaplan-Meier曲线，虽未达到统计学意义，但接受溶栓后PCI治疗的患者有更多临床获益的趋势。这些研究结果从循证医学角度给了我们临床证据和信心：对于发病一个小时内无法接受直接PCI的患者，先溶栓再行PCI同样是一个安全有效的选择。那么，我们这项研究的现实意义又在哪里呢？据保守估计，我国每年有30万新发STEMI患者，而接受直接PCI的STEMI患者仅3万左右，即使该比例近年有所增加，也仅可达10%-15%。剩下的患者则由于多种因素的影响没办法及时接受直接PCI治疗而丧失了心肌早期再灌注的机会，遗留下不可逆的心功能损害，不仅严重影响患者的预后和生活质量，也给公共卫生增加了大量心梗后心衰的疾病负担。如今有了EARLY-MYO-I和其它药物介入治疗领域RCT研究的循证支持，对于这部分患者，我们可以考虑先溶栓，这样患者就可以在溶栓后有3到24小时的时间窗接受PCI治疗，无形中把直接PCI规定的治疗窗口大大延长了。那可能又会产生疑问，静脉溶栓以后的病人能否行早期PCI？对于这个问题，欧美指南以及过去若干研究早已得出明确的结论，溶栓后PCI是相对安全且有效的。结合我国国情，当患者发生心梗后就诊于基层医院，没条件进行PCI治疗，那可以先就地溶栓，这样一来就有24小时可以转运病人。药物介入策略可以惠及中国很多相对贫穷落后的地区，让病人在发病早期就能够获得及时的心肌再灌注的同时，又能给合格的PCI治疗提供足够的准备时间。我想这可能会改变未来的指南，同时对我们的临床实践也有很重要的指导意义。
严道医声网：
毋庸置疑，目前PCI依然是治疗急性心肌梗死的主旋律，但确实如您所说，溶栓治疗能为部分患者带来很好的临床获益。那么，在临床实践中，如何正确地选择和实现这两种治疗方式“两手抓”，对此，您有什么样的观点？
何奔教授：
过去若干年很多学者对该问题进行了深入研究。当一个胸痛病人来到你面前时，你诊断他为STEMI，此时你有两种选择，溶栓还是PCI？溶栓治疗比较快，PCI疗效稳定但需要相应的设施及有经验的介入团队才能完成，如果涉及到病人转运，那这样一来时间消耗就会比较大，人为延长了患者获得及时再灌注的时间。那么我们究竟应该如何选择呢？当今指南规定，如果无法在一定的时间内接受PCI可以先溶栓。关键在于这个时间临界点是多少。最新欧洲指南推荐2个小时之内无法用球囊开通罪犯血管时建议先溶栓。但不同的病人有不同的情况，指南也并非圣旨，我们还需要结合患者的个体情况去具体分析。病人本身的风险越高，PCI的获益越大；病人本身的风险越低，早期再灌注的获益越大。我们不能拿一双鞋给所有人穿。因此我们现在提倡根据病人的不同情况进行个体化风险评估后选择净获益最大的治疗策略，比如，对于前壁心肌梗死或年龄相对轻、发病时间短的患者应该鼓励早期溶栓。临床上我们也发现心梗早期有一种血栓瀑布刚激活的状态，此时抗血小板药物的效果还未完全发挥出来，此时仓促地去做PCI，效果不一定很好。溶栓治疗有一个激活血小板的过程，抗血小板药P2Y12抑制剂也需要一个起效的过程，因此只要P2Y12抑制剂药物起效了，溶栓药物的半衰期过了，其实就可以行PCI。这些临床经验是指南里面所体现不出来的，我们医生必须勤思考多总结，结合病人的病理生理学、药理学、各种药物之间的相互作用以及具体情况，去进行科学理智的判断，这个才是一个好的医生应该做的事情。