热点│话题

可谓“一石激起千层浪”

2018年4月10日，心血管领域的著名期刊《Journal of the American College of Cardiology》刊出的一篇有关左心耳封堵术后器械相关血栓的回顾性研究再次引发了不少人士对这项临床介入技术的思考和争辩 [1]。同时也说明，这项技术已被广泛关注，成为临床热点。

自2002年经导管左心耳封堵术（left atrial appendage closure，LAAC）在临床上应用以来，这项技术在预防房颤引发的心源性栓塞方面已经获得足够的循证医学证据，因此其“治”栓效果毋庸置疑。

但随着病例数的累积、技术的普及、随访策略的完善，左心耳封堵术后器械导致的相关血栓（Device Related Thrombus, DRT）问题也逐渐浮出水面，甚至不少专家认为DRT这一现象可能削弱或者抵消其预防栓塞的作用。到底是“治”栓还是“致”栓，笔者根据自身经验结合相关文献对这一”焦点“略作梳理。

LAAC在预防栓塞方面

“证据十足，疗效确切”

2017年11月2日公布的PREVAIL试验的 5年随访结果，其中包括单独分析和患者水平的PROTECT-AF5年随访结果的荟萃分析表明：左心耳封堵对非瓣膜性房颤患者的卒中预防与口服抗凝药疗效相当；而且出血性卒中，左心耳封堵组致残或致死事件也少于华法林组。

另需指出的是，对这两项研究（PROTECT-AF和PREVAIL5年随访）患者水平的荟萃分析结果显示，采用WATCHMAN左心耳封堵技术在降低缺血性卒中发生率方面与华法林疗效相当，在降低出血性卒中、心血管死亡、全因死亡以及术后出血发生率方面优于华法林 [2]。

来自WATCHMAN的真实世界的EWOLUTION注册研究的结果同样证实，经导管左心耳封堵术不仅减少缺血事件，同样可预防出血事件。EWOLUTION试验的术后7天装置相关严重不良反应发生率最低，仅2.8%。而且EWOLUTION研究中78%的术者行LAAC的经验小于2年，但他们完成了75%的病例 [3]。

笔者领衔的工作团队于2018年3月22日在《Heart and Vessels》杂志正式公布了迄今为止世界上单中心、最大规模的左心耳封堵临床研究结果[4]，该研究表明通过实施LAAC (WATCHMAN)能够降低房颤患者年血栓事件 48.6-68.8%，再次证明LAAC技术在临床真实世界中的“治”栓有效性。

LAAC术后器械相关血栓问题

并非“空穴来风”而是“与生俱来”

LAAC术后器械相关血栓并非是一个“横空出世”的新生事物，对此需要正确了解，不必过分惊慌。

从理论上讲，任何一个植入在心腔内的金属器械均有导致器械相关血栓的可能。从金属瓣膜、金属支架、房间隔缺损封堵器到如今的左心耳封堵器，无一例外的均会面临器械表面血栓形成这一问题。2007年就曾有报道显示，最早应用于临床的PLAATO封堵器在其植入后2年出现DRT，而且封堵器周围还有新出现的残余漏 [5]。此后，随着WATCHMAN、ACP和Amulet在临床上的大量常规应用，有关DRT的报道屡见不鲜。笔者近日在pubmed网站初步检索后，发现有40余篇有关左心耳的文献涉及到DRT问题，其中多数为个案报道。可见，DRT不是新鲜事物，是个与生俱来的问题。根据目前的临床试验和荟萃分析结果，DRT的总体发生率波动在3%-5%之间。

从器械种类来看，WATCHMAN封堵器的相关研究中DRT发生率基本稳定于5%左右。ACP系列的封堵器各家报道不一，有的发生率高达17.6%-25%，但近期也有ACP的多中心研究报道，其DRT发生率仅1.9% [6]。笔者工作团队在2017 TCT会议上公布了德国H-G-W医院319例LAAC术后4年随访中DRT的发生情况，总体发生率约4.49% [7]。由此可见，DRT并不少见，因此需要对其引起足够的重视，并进行深入的观察和研究。此外，我们在对自己中心的病例研究中还发现，DRT的发生率影响因素众多。医院应由具备较丰富经验的TEE医生进行DRT判断，或者采用CT或MRI三维重建方式进行DRT鉴别。否则，DRT均可能被高估或忽略。

未来，LAAC领域应制定统一的判断DRT的TEE或影像学标准。此外，DRT还与术后随访时间相关，比如，如果在LAAC术后3个月进行统计，DRT的发生率很低；但若术后一年进行调查，DRT发生率明显上升，而且随着随访时间的进一步延长，术后几年后的迟发DRT仍有可能出现。

DRT的影响因素

“纷繁复杂”但仍“有规律可寻”

目前，每个有关DRT的个案报道或者LAAC临床试验结果分析均会探究DRT的发生原因，笔者对本中心的14例DRT患者的临床特征也进行了比较分析。总体印象，DRT的危险因素较多，具体案例需具体分析，把目前文献分析的原因归纳起来，大致可分为如下三类：

一、患者自身因素   如心功能低下、左房偏大、超声示左房云雾状回声重、术后服用抗栓药依从性差、氯吡格雷抵抗等。

二、封堵器相关因素   如封堵器左心房侧盘面的不锈钢铆、镍钛丝表面工艺、封堵器表面或盘面的PTFE膜以及封堵器左心房盘面的弧度等。

三、手术操作相关   如封堵器植入位置过深、封堵器周围残余漏、术后抗栓策略等（图1）。我们自身的经验提示，术前左心房内云雾状回声越重的患者术后DRT发生的可能性较大，且封堵器周围残余漏也可能是DRT发生的一个危险因素。

此外，不得不承认，对于HAS-BLED评分较高的LAAC患者，由于医生担心其出血风险，故术后很可能处方的药物其抗凝强度不够，反而导致了这类患者DRT发生比例较高。

图1

DRT可防能治

不必“谈DRT色变”

从目前文献报道来看，DRT发生后，多数患者通过恢复短期抗凝，可以消退DRT。也有因DRT巨大，外科开刀处理的病例。

本中心遇到的几例DRT均通过延长抗凝时间、重启抗凝策略或者更换抗血小板药物后得以解决。其中，不少病例通过口服新型抗凝药一至三个月，均可将DRT消退。

而且，从多项有关DRT的临床观察来看，DRT引起卒中或者栓塞的几率较低。仅在近期JACC杂志的这项回顾性研究中发现DRT可能与卒中或TIA相关，既往的研究均认为DRT多数附着在封堵器不锈钢铆附近，靠近肺静脉侧，因而不容易脱落引起栓塞。因此，我们不必因DRT出现而恐慌，而是应分析原因，制定合理的应对策略（图2）。

图2

最后，我们不得不回顾一下药物洗脱支架当年在巴塞罗那引起的轩然大波。在2006年欧洲心脏年会会议上，有2项独立的荟萃分析表明：第一代冠脉药物支架可能会因支架内血栓形成而增加死亡风险。但这并未成为冠脉药物支架发展的绊脚石，反而促进了冠脉药物支架材料和技术的进步以及术后用药的改善。

这也正如LAAC与DRT一样，DRT问题的反复出现反而会促进工业界人士研发更优秀的左心耳封堵器，同时督促进行左心耳封堵术的医生们更加注重患者选择、手术规范操作和术后用药及随访，从而使得LAAC技术在预防栓塞方面发挥更大更合理的价值，成为一种更加安全、更加有效的预防手段。

路漫漫其修远兮，吾将上下而求索

期待所有关注LAAC技术的热心人士，排除干扰，携手同行，不断实践和探索。路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。确信LAAC技术一定会给越来越多的患者带来福音。

（作者：德国H-G-W医疗中心：余江涛

上海长海医院：白元）

参考文献：

1. Fauchier L, Cinaud A, Brigadeau F, et al. Device-Related Thrombosis After Percutaneous Left Atrial Appendage Occlusion for Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2018, 71(14): 1528-1536.

2. Boersma LV, Ince H, Kische S, Pokushalov E, Schmitz T, Schmidt B, Gori T, Meincke F, Protopopov AV, Betts T, Foley D, Sievert H, Mazzone P, De Potter T, Vireca E, Stein K, Bergmann MW; EWOLUTION Investigators. Efficacy and safety of left atrial appendage closure with WATCHMAN in patients with or without contraindication to oral anticoagulation: 1-Year follow-up outcome data of the EWOLUTION trial. Heart Rhythm 2017, 14(9):1302-1308.

3. Reddy V Y, Doshi S K, Kar S, et al. 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure: From the PREVAIL and PROTECT AF Trials. J Am Coll Cardiol 2017. 70:2964-75.

4. Xue X, Jiang L, Duenninger E, Muenzel M, Guan S, Fazakas A, Cheng F, Illnitzky J, Keil T, Yu, J. Impact of chronic kidney disease on WATCHMAN implantation: experience with 300 consecutive left atrial appendage closures at a single center. 

Heart Vessels (0910-8327, 2018). https://doi.org/10.1007/s00380-018-1157-x

5. Stöllberger C, Finsterer J, Avanzini M, et al. Risk of Stroke and Thrombus Formation From Delay Incontinence of a PLAATO-Device in Friedreich Ataxia. Clin Cardiol 2009, 32(6):E83-4.  

6. Korsholm K, Nielsen KM, Jensen JM, et al. Transcatheter left atrial appendage occlusion in patients with atrial fibrillation and a high bleeding risk using aspirin alone for post-implant antithrombotic therapy. EuroIntervention 2017, 12(17): 2075-2082.

7. Yu J, Bai Y, Muenzel M, Fasakas A, Xue Xin, Keil T, Duenninger E. Device-Related Thrombus after Left Atrial Appendage Closure: A 4-year retrospective analysis from a real-world setting. J Am Coll Cardiol 2017, 18: B258