编者按：

　　近日，中国医生在起搏电生理的又一原创性学术成果、由我国众多电生理专家担任作者的原创性研究《在接受心脏再同步治疗的中国慢性心力衰竭患者中评价QuickOpt优化的疗效》在国际权威杂志《science  report》发表。严道医声网特邀请该文通讯作者张澍教授对此进行评述，并对该文的第一作者严激教授进行专访。

张澍教授评述

张澍

中国医学科学院阜外医院,心律失常中心主任

中国医师协会心律学专业委员会主任委员

亚太心律学会主席

世界心律失常大会主席

为全球医疗治疗方向作出贡献

　　每个患者的情况都不一样，慢性心力衰竭患者植入CRT后，个体化的参数优化对提高CRT疗效至关重要，但我国人口基数庞大，患者多，传统用超声指导CRT术后优化，不但对医生的技术要求高，耗时也长，很大程度上限制了CRT术后优化管理的开展。全国31家中心参与的该研究结果显示，利用QuickOpt术后优化技术长期疗效不亚于超声，但QuickOpt极大节省了时间和技术成本，提高了CRT术后优化管理效率。

　　同时，该研究标志着中国学者在起搏电生理取得又一原创性学术成果，中国的指南和疗法推广一直根据国外的临床研究做为参考, 但今天中国已变成经济和医疗大国, QuickOpt 的临床研究是中国的医疗水平和实力已可为全球的医疗治疗方向作出贡献的又一证明。

严激教授专访

严激

中国科学技术大学附属第一医院心内科主任

中国医师协会心律学专业委员会副主任委员

CRT植入全程优化管理需要精益求精

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　　严道医声网：首先请您从研究选题、设计思路等方面对该研究进行简单介绍。

　　严激教授：在张澍教授和黄德嘉教授的带领下，我们开展了这个全国31家中心参与的多中心临床研究，从2010年到2015年，入选了近400例CRT-P或者CRT-D植入病例，在植入术后2周内随机分配至QuickOpt优化组或超声心动图优化组（对照组），在试验开始、第3个月和第6个月时优化程控AV/VV延迟。第12个月时评价不同组患者功能性的指标和结构性指标，包括左心室收缩末期容积（LVESV）、NYHA心功能分级、特定活动量表（SAS）和6分钟步行试验（6MWT）等。

　　研究结果显示两组第12个月时的NYHA心功能分级、SAS和6MWT的改善情况相似。两组的死亡率无显著差异（11.0% vs 7.6%，P= 0.289）。然而，QuickOpt优化所需的时间与超声心动图相比存在显著差异（3.33 ± 3.11 vs 58.79 ± 27.03分钟，P < 0.000）。

　　严道医声网：请您结合该研究结果，从实用性、有效性等方面，谈谈较其他方式，QuickOpt功能在慢性心衰患者CRT术后参数优化中的应用优势。

　　严激教授：CRT术后优化管理对提高CRT疗效至关重要，术后房室（AV）间期和室间（VV）间期的优化可提高CRT治疗的应答率，进一步改善临床症状。 过去的临床研究中，我们对AV间期和VV间期的设置主要都是经验性的， AV设置在140、120或130，VV同步或者左室提前20、40，主要都是依靠术者的经验。用超声指导优化所需时间太长，一般熟练的医生都需要一个小时左右，而且需要一个学习曲线，因此在很大程度上限制了CRT术后优化的开展。我们通过这样的前瞻性、多中心临床研究来比较常规应用心脏超声指导下或 QuickOpt间期优化功能的临床获益，结果显示QuickOpt的疗效不亚于超声，同时QuickOpt基于腔内心电图的一键自动优化方案极大的节省了时间和技术成本。

　　严道医声网：CRT临床治疗中，通用程控策略有哪些弊端？个性化的CRT术后参数优化将为患者带来哪些更好的临床获益？

　　严激教授：患者在植入CRT术后不同阶段，随着治疗疗效的改变，双室同步性越来越好，他的AV间期应该是慢慢延长的，因为要保持双室起搏，早期研究都提示AV要缩短，但AV缩短在不同的阶段是要变化的，常规要靠超声优化，过短会使左室舒张充盈时间变短，左房压高，导致房颤发生率增高。所以要选择一个最佳AV间期，使左室舒张充盈时间更充足，从而保证心功能的进一步改善。同样，VV间期在术后不同的阶段也要缩短，可能一开始我们左室提前40、20，但随着时间的延长，同步性改善，VV要逐渐趋于一致。因此不同时间段通过随访来了解患者心功能的变化，优化AV和VV间期对提高CRT疗效至关重要。

　　严道医声网：除了充分利用起搏器技术进步提供的一系列诊断和程控功能外，您认为还能从哪些方面着手提高CRT反应率？

　　严激教授：我觉得一项好的技术，要使它更好的得到患者的认可、临床医生的认可，可以从三方面去着手：

　　第一、选择合适的病人。CRT并不是什么样的患者都适合，绝对不能过度应用，一定要非常强的适应证，对于指南推荐的Ⅰ类适应证肯定是有很好的疗效的；

　　第二、技术上要精益求精。比如CRT左室电极的植入就是一个非常关键的技术，从多年的经验来看，左室电极放在左室最延迟的部位，对心脏同步性改善的效果肯定是最好的，因此我们在植入的过程中不能看哪些血管植入简单就植入，而是要植入到最佳位置，如果有困难，可以采取一些其他的手段；

　　第三、加强术后优化管理。这点是最重要的，不能说手术结束了我们就不管了，我们要在不同的阶段进行参数优化，考虑怎样减少耗电量，使装置的寿命更长等。只有通过术前、术中、术后整个的优化管理，才能最大化提高CRT的反应率。

　　当然任何一项技术都不是百分之百地这么完美，尽管我们经过这么多年的努力，仍然有20%～30%的患者CRT术后无反应，针对这样的患者，我们也在进一步的研究和探讨CRT无反应的原因，我们也在进一步研究和探讨，要分析出没有效果或者无反应的情况的一些原因，比如说是不是心衰合并房颤，双室起搏比例大大减少；或者是心肌纤维化疤痕的形成，导致了高阈值，没有有效的起搏；或者是现在效果很好，随着心肌本身病变的发展，又造成新的一些不同步的情况，所以又出现了多部位的起搏，包括左室的多点起搏；或者是导线没有放置到最佳部位等。在这些基础上我们现在也在尝试希氏束起搏等新的方法，看是不是能够改善这种CRT无反应病人的疗效。