<< 2018年4月第一期 >>
来，听《HeartRhythm》主编陈鹏生教授亲自为您介绍国际最权威的心律学研究成果
大家好，我是《心律学》期刊的主编陈鹏生，感谢大家收听。我也感谢中南大学附属湘雅医学院第二附属医院心内科的杨宇帆博士对这一期翻译工作的帮助。
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2018年4月的《心律学》刊登了一篇特别的文章，题目是“男性与女性对于多菲特利减量和停药的差异”。作者Pokorney和他的团队来自杜克大学医学中心。Dan Morin博士对作者的采访视频可以在我们的官方网站上收看。作者纳入了用500微克多菲特利治疗的220名男性和女性患者。他们发现超过一半的女性需要减量和停药，但是只有三分之一的男性需要减量和停药，主要原因是QTc的延长。Clancy的一篇社论指出：女性编码关键心脏复极钾电流和缝隙连接蛋白43的基因表达水平较男性低，且QTc间期较长。本文阐述了心律失常药物治疗中重要的性别相关差异。
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下一篇文章的标题是“种族和中风相关的心房颤动初始队列研究”。作者Patel和他的团队来自印第安纳波利斯的St Vincent医学中心，作者评估了宾夕法尼亚大学健康系统的6.5万名患者在诊断房颤前后发生卒中的种族差异。作者发现有一组3,500例患者伴有房颤但没有卒中病史。在这3,500人中，约有500人发展为缺血性脑卒中。近一半的缺血性脑卒中发生在房颤诊断前。与白人相比，黑人患缺血性脑卒中的风险更高。作者还发现，尽管白人的平均CHA2DS2-VASc评分为2.1分，黑人的平均评分为2.5分，但只有39%的白人和34%的黑人正在接受抗凝治疗。这些发现表明房颤患者的中风概率存在种族差异。该研究的局限性在于作者使用的数据库可能包含不完整的健康信息。
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下一篇文章的标题是“房颤导管消融后持续口服抗凝药物患者的左房血栓和密集自发性超声心动图造影对比”。作者吴博士来自纽约长老会医院。研究纳入600例在消融术前接受经食道心超检查的患者，他们发现连续直接口服抗凝药物的患者中有3%的患者在导管消融心房颤动或者心房扑动前检测到左心房血栓。不同的直接口服抗凝药物并未影响左心房血栓的概率。之前的几项研究报道左心房血栓发生率较低，约为0-2%。因此，目前仍然不确定消融前是否必须要进行经食道心超检查。这项研究的局限性在于其是回顾性研究，并非所有的患者在消融手术前都进行食道心超检查，这可能造成选择偏倚。
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下一篇文章的题目是“法洛氏四联症患者存在快速性心律失常”。作者Mouws等人来自荷兰鹿特丹Erasmus医疗中心。作者随访了225例法洛氏四联症的患者，他们的平均年龄是35岁，年龄范围为16-64岁。他们发现成人法洛氏四联症的患者最初有发生室上性心动过速的风险，其次是房颤，室速和室颤。快速性心律失常的发生会缩短其生存时间，更重要的是，快速性心律失常患者的发病年龄与死亡年龄成正相关。因为许多患者都能存活到成年，因此成人先天性心脏病是心脏病学领域越来越重要的亚专科。本文表明，即使在进行矫正手术后，法洛氏四联症患者也可能在长期随访中出现心律失常。心律失常的发生可能是预后不良的标志。
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下一篇文章的题目是“混合手术与经皮心外膜室性心动过速的消融”。文章作者李博士，来自加州大学洛杉矶分校。作者对2004年至2016年间40例经外科心外膜手术的患者进行了回顾性分析。心外膜手术入路的适应症为冠脉搭桥手术，瓣膜手术一级心室辅助装置。与相匹配的经皮入径组相比，短期结果，并发症发生率以及一年生存率无统计学差异。该研究的局限在于为回顾性研究。然而，这却表明当经皮进入困难的时候，心外膜手术消融可能是一种可行的选择。
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下一篇文章的题目是“经皮下植入心脏除颤器患者口服抗凝药治疗的围手术期管理”。作者Afzal来自俄亥俄州立大学。这是一项137例患者接受皮下ICD植入的单中心研究。其中17.5%的患者持续服用华法林。其余82.5%是对照组。他们发现华法林组的术后血肿发生率高于对照组，并且住院时间延长。该研究的局限在于其为单中心回顾性研究。然而，结果表明，需要进行前瞻性随机研究来评估皮下ICD植入期间，不间断口服华法林的安全性。
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下一篇文章的题目是“加拿大植入式电子设备注册管理结果：对Riata电极进行长期的随访”。文章作者Parkash等人来自哈利法克斯的伊丽莎白女王第二健康科学中心。Riata电极于2011年上市，并且由于电缆暴露以及绝缘磨损使其在某些情况下会导致除颤功能的突然丧失，因此，这成了一项挑战。作者研究了17个中心植入Riata电极的1352名患者。12年随访后电极失败率为9.45%。 有文献报道，一般除颤电极8年的失败率应该只有2%左右。基于这些发现，加拿大心律协会设备委员会提出以下建议：（1）如果有其他原因需要进行系统修正那么考虑添加新的高压导线；（2）通过远程监控继续进行导线的性能监测；（3）除非导线性能存在问题或者近期有更换ICD的计划，否则不推荐额外的导线显影。
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下一篇文章的题目是“根据远场电位和近场电位的相对时间可以确定快速性心律失常的部位”。文章作者Caldwell等人来自加拿大安大略省Kinston健康科学中心。即使经过很多改进，仍然有大量ICD植入的患者发生室上性心动过速相关的ICD异常放电。作者假设，可以用双极导线通过从远场起始至近场起始的时间延迟来区分室速和室上速。他们发现在健康的患者中，右心房起搏时远场与近场的激动时间差为15毫秒，右心室起搏时为36毫秒，左心室起搏时为58毫秒。他们又进行了一个ICD植入患者的队列研究。室上速远场到近场起始的延迟中间值为25毫秒，室速为118毫秒。通过使用100ms作为截断值，室上速可以成功地与室速区分开来，并且该方法具有很高的灵敏度和特异度。这种新的区分方法可以减少不恰当的ICD放电。然而，心室内传导延迟或者束支阻滞可能影响传导时间。这就需要更多的数据来加以验证。
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下一篇文章的题目是“应用新型的胸骨电极装置进行血管外起搏的可行性”。文章作者Sholevar等人来自新泽西州的Lady of Lourdes医学中心。皮下ICD的局限性在于它不能起搏心室。因此，作者通过微创剑突入路将EP导管植入于26例患者的胸骨下腔。其中有18例（70%）的患者可以成功夺获心室。作者得出结论，从血管外胸骨位置起搏是可行的。这种新方法可以为皮下ICD提供一种心室起搏的方法。但是，这种方法的长期稳定性仍然需要进一步的研究。
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下一篇文章的题目是“先天性心脏病患者心房抗心动过速起搏的安全性和有效性”。文章作者Kramer等人来自爱荷华大学。他们的目标是明确先天性心脏病患者心房抗心动过速装置是否有临床意义。他们研究了91名患者。在这些患者中，抗心动过速装置的植入与直流电复律显著减少相关。总体而言，72%的房内折返性心动过速的发作通过抗心动过速起搏成功终止。大动脉转位患者的抗心动过速起搏成功率低于其余亚组。这些研究支持心房抗心动过速起搏在先天性心脏病人群中的安全性和有效性。但是，作者没有足够的样本量来研究不同类型先天性心脏病之间的的反应差异。
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下一篇文章的题目是“儿童患者的内脏异位综合征和心律失常的相关性”。文章作者Niu博士来自得克萨斯州儿童医院。异位综合征是一种罕见病，其解剖学复杂，涉及心脏传导系统的错位。他们回顾性研究了337位患者，中位随访时间为7年。其中有129名患者（38%）存在显著地临床心律失常，包括快速性心律失常和缓慢性心律失常。与快速性心律失常相关的因素有中度至重度房室瓣膜返流，单心室解剖和肺静脉堵塞。异构现象的亚型与快速性心律失常无关。其中部分快速性心律失常需要进行器官移植，而且可能导致死亡。该研究提供了该综合征心律失常表型的重要信息，但该研究的局限为回顾性研究。
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下一篇文章的题目是“使用基因组聚集数据库，智能致病性预测工具和膜片钳异源表达将先前发表的的长QT综合征1型突变从致病性降至良性”。文章作者Clemens等人来自梅奥医学中心。这项研究的目的是明确之前发表的KCNQ1病例哪些突变可能是假阳性。他们将所有已发表的和病例衍生的KCNQ1突变基因制成表格，并确定他们在基因聚合数据库或“gnomAD”中的出现情况。作者发现有13%的之前发现的LQT1突变存在假阳性。其中，29个被降至良性。此外，计算机分析和体外功能研究使得3中罕见的错义变体降至良性。因为有很多的致病性突变可能是良性的，所以这项研究揭示了当前基因检测的局限性。其他类型的先天性心律失常综合征的基因检测结果可能有同样的限制。
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接下来，我们有两篇关于瘢痕检测的论文。第一篇的题目是“无标记高光谱成像检测心肌瘢痕和射频消融病灶部位”的文章。文章作者Swift等人来自乔治华盛顿大学。他们已经构建了一种导管来进行高光谱成像，理论上可以比目前的心脏成像技术精确2-3个数量级。作者又将这些技术应用于心肌梗塞的大鼠模型。他们发现基于组织自体荧光变化的高光谱成像是揭示心肌瘢痕并将其与射频消融引起的急性坏死区域区分开的高效手段。第二篇关于瘢痕检测的文章题目是“心肌电阻抗对心内膜瘢痕的识别不受心脏激动顺序变化的影响”。文章作者Amoros Figueras等人来自巴塞罗那大学。该研究在5只冠状动脉导管球囊闭塞的猪中进行。共研究了137个心内膜部位。与健康组织相比，梗塞区域的阻抗减少37%。他们得出结论：心内膜导管测量的电阻抗可以识别梗死区域，但与电压标测相反，阻抗数据不受心脏激动顺序变化的影响。这两篇论文都报道了在动物模型中检测心肌瘢痕的新方法。如果在人体中测试成功，这些前景的技术可能有助于导管消融手术。
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下一篇文章的题目是“将瘦素注入左侧星状神经节可以通过激活交感神经而增强缺血相关的室性心律失常”。文章作者余博士来自湖北省心脏病重点实验室。瘦素是由脂肪组织产生的肽激素，其基本功能是调节能量平衡和交感神经的传出。作者将瘦素注入麻醉狗的左侧星状神经节中。结果显示瘦素的注射增加了室性心律失常的发生率，并可导致动作电位时程的减少及动作电位离散度的增加，并且显著增加星状神经节的神经活性。数据表明在左侧星状神经节中，激活的瘦素受体信号可能是致心律失常的。这项研究结果提示了肥胖和心包脂肪与心律失常之间可能的联系。然而，这需要更多的数据来检验这一假说。
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接下来是关于钙泄露与心律失常的论著和综述。第一篇文章的题目是“EL20是一种有效的抗心律失常化合物，可以选择性抑制钙调蛋白缺陷型2型兰尼碱受体”。儿茶酚胺多形室性心动过速是由心脏兰尼碱受体RyR2突变引起的致心律失常性疾病，它可以增加舒张期来自肌质网的钙泄露。该研究的目的是明确丁卡因衍生物化合物EL20是否可以抑制具有R176Q突变的儿茶酚胺多形室性心动过速小鼠模型中RyR2释放的异常钙。结果显示EL20有效地抑制了R176Q心肌细胞中钙的异常释放，并减少了心律失常的发生率。这项工作为研究新的抗心律失常化合物提供了可能的治疗靶点，该化合物抑制由钙调蛋白分解而引发的RyR2的漏出。第二篇文章是一篇综述，题目是“钙泄露-它是什么？我们为什么要关心？它可以被控制么？”。文章作者Boyden等人来自哥伦比亚大学。在这篇综述中，Boyden博士总结了在心律失常发生过程中功能失调的细胞内钙循环的重要性。然后她将她的研究重点放在几种可能有助于异常钙循环的药物上。这些药物包括晚钠电流阻滞剂，Cam Kinase II阻断剂和直接阻断2型兰尼碱受体的化合物。综上所述，EL20可能是另一种有效的2型兰尼碱受体阻断剂。更好的理解和控制钙泄露有助于心律失常药物治疗的改善。
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下一篇文章是一篇综述，题目是“使用SAMe-TT2R2评分来预测维生素K拮抗剂对心房颤动和静脉血栓栓塞患者的抗凝治疗”。文章作者Zulkifly等人来自英国伯明翰大学。评分的组成包括性别，高血压病史，药物治疗，烟草使用和种族等。该评分的目的是确定危险因素，强调那些可能无法达到或保持良好抗凝治疗的患者，这些患者对其进行“华法林试验”是不可取的。作者总结归纳了一些前瞻性和回顾性研究。结果提示SAMe-TT2R2评分能够预测房颤和静脉血栓栓塞患者的抗凝质量。评分大于2的患者可能不适合用维生素K抑制剂。如果他们选择接受维生素K抑制剂而不是新型抗凝剂，则需要更密集的随访以将INR稳定在治疗范围内。
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下一篇文章的题目是“经导管/无导线起搏”。作者Lloyd等人来自乔治亚州亚特兰大Emory大学。本文提供了大量的数据和视频，为如何植入和程控无导线起搏设备提供了实用指南。
除以上这些研究报道外，本期还发表了Josephson和Wellens的心电图课程，题目是“房颤终止后的巨大T波改变”和一幅“一种简化的电解剖标测引导的经Fontan通道穿刺法”的图像。
本期最后一篇文章谨纪念俄克拉荷马大学Ralph Lazzara博士的一生。Ralph Lazzara博士是心脏电生理的先驱。在他的领导下，俄克拉荷马大学成为心律失常研究的中心。此外，他还开创了预激综合征导管消融的方法。他是心电领域许多领导人的伟大导师。
我是《心律学》杂志主编陈鹏生，感谢各位收听本次广播。