2018年3月31日

中国·杭州

编者按：

　　由浙江大学医学院附属第二医院主办的 “China Valve (Hangzhou)2018”于2018年3月30日至4月1日在杭州隆重举办，此次会议继续携手国际知名结构性心脏病大会 CSI，邀请国际心脏瓣膜介入诊疗领域的顶级专家加盟，共同开展心脏瓣膜病介入诊疗的国际交流与合作。大会执行主席、浙江大学医学院附属第二医院院长王建安教授在本次会议中心发言中，就2017 ACC心脏瓣膜专家共识中TAVR临床路径进行详细解读：

▲ 王建安教授演讲

王建安教授表示，当前，随着TAVR技术的不断成熟，其适应证和指南推荐级别不断拓展。但TAVR是一项复杂的技术，在其发展过程中，建立标准的专家共识决策路径对其临床实践非常重要，ACC制定的“经导管主动脉瓣置换术治疗成人主动脉瓣狭窄的决策路径专家共识”为TAVR的实施提供了详细的实践指导。

TAVR患者选择和评估

王建安教授表示，TAVR术前的决策推荐，首先需要考虑包括心内科、心外科、超声科、麻醉科等心脏团队成员的专业意见，并结合患者本人和家属的意愿，以及开展TAVR的目的来做出决策。

对患者的初步评估，除了评估患者主动脉瓣狭窄的严重程度、是否有症状外，还需全面了解患者的基本情况，如是否有心脑血管疾病史以及主要心血管和非心血管并发症的确定等。

术前功能状态的评价则包括患者虚弱程度、活动能力、认知能力、存活周期等。并对相关评估结果进行分层，包括STS风险评估以及对虚弱、主要器官系统功能障碍和手术特异风险的评估。其中，对“无效性”(futility;尽管手术成功但预期寿命<1年，或2年时有获益的生存几率<25%)的评估也非常重要。

王建安教授强调，基于相关影像学及功能学评估，术者团队需综合全面评估患者行TAVR的获益和风险，最终个体化制定治疗决策。

TAVR术前影像学检查和评估

王建安教授认为，TAVR对心脏治疗综合知识要求比较高，而影像学技术更是每位心血管医师应加强和重视的。

通过术前超声评估主动脉瓣狭窄严重程度时，要综合主动脉平均压差、最大流速、主动脉瓣面积测量结果来判断，而不是单一的根据其中某一个指标来评估；另外，通过超声评估患者左心室状态，包括LVEF和LV尺寸、肺动脉压以及其它瓣膜异常等，也非常重要。

术前通过CT测量主动脉瓣大小和主动脉根部尺寸，来选择和确定瓣膜尺寸 ，为了保证测量结果的时效性，CT扫描需采用心电控门。对周围血管的CT评估包括胸腹主动脉、胸部大动脉、颈动脉和髂股动脉等。

TAVR手术流程及细节

王建教授强调，TAVR术前，心脏团队需要共同制定手术流程策略，包括瓣膜选择、血管通路及关闭、手术位置、麻醉注意事项以及对潜在并发症的预先应急预策等，

手术策略细节包括麻醉实施、血管通路进入和关闭、瓣膜释放的评估、抗凝、可能的瓣环预扩张、瓣膜输送和释放、瓣膜植入后的评估以及可能的并发症管理等。

TAVR术后的临床管理

术后即刻管理包括复苏、转运、监护时间的规划，以及动员患者运动，防止深静脉血栓的行成，怎样让患者尽可能的早出院也是术者团队一开始要考虑的问题。

术后长期随访管理则包括定期随访、抗栓治疗、其他心脏疾病的管理、术后并发症的监测、长期口腔卫生和必要时的抗生素预防避免导致心内膜炎等。

王建安教授强调临床实践中遵循指南的重要性的同时，也鼓励临床医生多结合实际病例进行思考、多问为什么。王建安教授指出，专家共识决策路径制定的目标是帮助医生在TAVR开展过程中做出更明智的决定，而不是提供一个“正确答案”。