2018年3月31日

中国·杭州

编者按：

　　第四届 “China Valve (Hangzhou)2018”今日在杭州隆重开幕。会议继续携手国际心脏瓣膜介入诊疗领域的顶级专家，共同探讨和展望心脏瓣膜病介入诊疗现状和发展。何谓“极简式”TAVR？其获益在于何处？风险又在于何处？来自德国锡格堡心脏中心的Eberhard GRUBE教授在此次大会上为我们详细讲解了“极简式”TAVR的特点。

▲ Eberhard GRUBE教授演讲

　　现如今，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已经成为了高危主动脉瓣狭窄患者的标准治疗手段之一，许多心脏团队正在尝试将TAVR手术从术前、术中、术后等多个环节上进行简化，做到“极简式”TAVR，旨在降低手术带来的创伤、让患者能够在确保安全的情况下尽早出院，实现节省医疗资源的同时保证患者安全有效的临床结局。

　　此次Eberhard GRUBE教授的演讲主要围绕一些极简式TAVR相关的临床研究，特别是3M-TAVR试验，以及极简式TAVR的现状展开。

何谓“极简式”？

　　对不同的术者来说，“极简式”的意义也各不相同，大多数情况下我们认为“极简式”即意味着避免全身麻醉和经食管超声（TEE）。

　　TAVR的极简式策略包括以下几项：在门诊进行准确的诊断；不需要全身麻醉但是需要麻醉医生协助让患者保持镇静；不需要TEE，但是需要经胸超声（TTE），并且需要超声科大夫协助；需要经皮股动脉穿刺的技术；可以在导管室进行，但要与手术室保持较近的距离；尽量少的进行预扩，并进行瓣周漏的评估；开放尽量少的静脉通路，不需要导尿管，尽量少用镇静药物，最好静脉注射镇痛药物；术后不需要常规进入ICU，在恢复室进行监测即可；1-2天计划出院；出院后要密切随访，积极的家庭支持，并在1个月内进行回访。

　　极简式主要的目的就在于简化住院手术治疗的过程，在安全的前提下精简相关的步骤，而保留关键必需的环节。 

“极简式”临床路径

 极简式TAVR结合了患者的访视、手术过程、术后护理等多个环节，以保证患者可以安全的尽早出院，渥太华的临床医学中心已经建立了极简式TAVR的临床路径，并在2012至2014年间评估了其可行性。

　　应用该临床路径，有38%（n=150）患者在TAVR术后48小时内出院。并且随访结果证实了早期出院的安全性，其不会增加患者的死亡、致残性卒中以及再住院的风险。

3M TAVR研究

　　3M TAVR研究在北美的13家医院将渥太华极简式TAVR临床路径运用于临床当中，目的是为在行经股动脉球囊扩张式TAVR的患者中评估该路径的有效性、安全性和可行性。研究共计纳入了411名患者，主要终点事件为术后30天内的全因死亡及脑卒中，以及统计术后第2天出院患者所占比例。

　　结果显示所有受试者术后30天内的全因死亡及脑卒中风险处于较低水平（2.9%），而且80.1%的患者都做到了术后第2天出院。与其他TAVR相关研究对比，该研究的各类不良事件的发生风险较低，且住院时间大大缩短，显示出了极简式TAVR的可行性与安全性。

　　3M TAVR研究提示我们TAVR完全可在局麻+轻度镇静的条件下进行，说明极简的术式的确可以大大缩短手术时间并降低患者的住院时间，且对TAVR术中TEE的必要性提出了疑问，。那么这种术式是否真的适用于目前的临床现状呢？

　　局麻+镇静的手术方式已被证实是可行的，但是并不适用于某些患者，例如重度肥胖、血管情况复杂、精神压力过大或存在慢性疼痛的患者。早期出院可以降低患者的住院花费，有团队回顾性地分析早期出院患者的资料，发现早期出的患者通常手术情况并不复杂，患者临床基线状态较好，并且出现需要植入起搏器的传导系统阻滞也不一定增加患者的住院时间。在手术路径方面，现在绝大多数手术器械已经完全可以实现经股动脉完成手术，经心尖及其他路径已经越来越少见。目前临床上在TAVR术中仍然广泛应用TEE，只有少数使用TTE。

理想中的极简式TAVR不需要麻醉医生、不需要外科医生、不需要超声科医生、完全可在导管室进行、不需要即刻进行CPB或ECMO，我们真的能够迎来这样的TAVR时代吗？其实世界上超过70%的TAVR都可以在这样的“极简式”的条件下完成，但目前仍然认为外科医生、超声科医生不在的话存在一定风险。

总的来说，极简式TAVR缩短了患者住院时间、降低医疗费，3M TAVR研究证实了其可行性，尤其是对于临床基线状态较好的患者，基本不影响患者的临床结局，我们还需要在真实世界中进行更多的实践。