编者按：
第四届 “China Valve (Hangzhou)2018”今日在杭州隆重开幕。会议继续携手国际心脏瓣膜介入诊疗领域的顶级专家，共同探讨和展望心脏瓣膜病介入诊疗现状和发展。术后最佳的抗栓治疗方案如何一直是TAVR术后需要面对的临床难题之一，此次大会上，国际著名结构性心脏病专家、来自德国的Horst SIEVERT教授为我们带来了TAVR术后抗栓方案的最新相关研究结果。
▲ Horst SIEVERT教授精彩演讲
针对经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后的抗栓治疗方案，目前认为应当进行3-6个月的双联抗血小板治疗（DAPT），2017的欧洲心脏病学会指南则对“TAVR术后先进行3-6个月的DAPT，而后终生服用单联抗血小板药物”的用药方案给出了IIa级的推荐。但是实际上，现实世界中并没有足够的探索TAVR术后最佳抗栓方案的相关临床研究。那么指南为何会给出上述推荐呢？很大一部分原因或许在于心脏科介入医生认为TAVR植入的瓣膜与冠状动脉支架存在相似之处，因此结合PCI相关经验认为TAVR术后也应先进行一段时间的DAPT。
在2015年之前很少有人关注TAVR术后瓣膜血栓形成的问题。我们的团队最早在2007年遇到过一例Sapien瓣膜植入8个月后瓣膜附近形成血栓，影响瓣膜活动导致压差达到59mmHg。但是当时CT技术较为落后，且随访过程中也未常规行经食管超声（TEE），因此我们认为瓣膜血栓形成只是一种非常偶然、罕见的并发症，并未引起重视。直到2015年，有数篇文章对瓣膜血栓形成进行了报道和探讨。2015年发表于欧洲心脏杂志（EHJ）的一项研究统计，TAVR术后疑似瓣膜血栓的低密度瓣膜增厚病变的发生率约为10%（16/156），同年的另一项研究报道的发生率为4%（5/140），还有一项研究统计的发生率为0.61%（26/4266）。
最新相关研究
2015年《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了一项针对亚临床生物主动脉瓣血栓形成的研究。该研究纳入了分别来自Portico IDE、RESOLVE和SAVORY研究的共计187名在术后完成了1次或多次CT扫描的受试者。结果显示Portico IDE研究中亚临床瓣膜显示的发生率为42%（22/52），而RESOLVE和SAVORY研究中的发生率为13%（17/132），不同类型的瓣膜的发生率有所不同，但是所有类型的瓣膜包括Portico、Sapien XT 、CoreValve、Lotus以及外科瓣膜中都观察到了瓣膜血栓的形成。
并且研究发现，经胸超声（TTE）通常难以发现瓣膜血栓的形成，且已经形成血栓的瓣膜的运动状态也未见任何异常。而TEE的结果则与4D VR-CT的结果是完全吻合的。
该研究中利用Portico研究的结果对比发现，相较于DAPT，华法林可以更好的预防亚临床瓣膜血栓的形成（0 vs.55%，p=0.01），而在11个形成了瓣膜血栓的患者中应用抗凝药物可以100%解决瓣膜血栓，10个未服用抗凝药物的瓣膜血栓患者中则有9位持续存在瓣膜血栓。
在后续发表的许多研究中结果也与该研究结果一致。有研究对比术后不同抗凝、抗血小板药物的使用情况下的瓣膜运动能力的变化，发现应用抗凝药物可以很好地改善瓣膜运动能力减低的情况。
而相较于抗凝药物，抗血小板药物似乎难以改善瓣膜运动能力减低的情况。
并且，在瓣膜血栓形成之后，应用抗凝药物也能明显改善瓣膜的运动能力，从随访的CT结果中也能看出抗凝药物解决了很大一部分的血栓问题，且在应用抗凝药物改善血栓问题后若再次停用，又会重新导致血栓的形成。
而在临床结果方面，尽管瓣膜运动能力的减低对患者脑卒中的发生风险无明显影响，但是却会显著增加其短暂性脑缺血发作风险。同时，未使用抗凝药物也会增加瓣膜退行性病变的速度。
问题来了
那么，TAVR术后我们究竟是否需要进行抗凝治疗呢？显而易见的是抗凝治疗的确可以减少血栓的发生率，但是其带来的出血风险的增加却也是不容忽视的。我们还缺少随机对照试验来给出准确的答案，目前已经有正在进行的随机对照试验，让我们一起拭目以待。
所以在随机对照的结果出来之前，我们还是应该根据指南先进行至少3-6个月的DAPT，而在患者可以耐受的情况下考虑使用口服抗凝药物，可以选择维生素K拮抗剂或新型口服凝药物，目前我们还不知道究竟应该进行多长时间的抗凝或抗血小板治疗。若已经形成了瓣膜血栓，我们也建议开始服用抗凝药物。