2018年3月23日

中国·苏州

编者按：

　　卒中在我国死亡原因中居首位，且我国卒中患者较年轻，发病年龄比西方国家提前10年，是世界卒中的重灾区，形势不容乐观。近年来随着器械的发展和医疗水平的进步，左心耳封堵（LAAC）为房颤患者预防卒中带来了新的希望。LAAC用于房颤患者的安全性和有效性到底如何呢？我们应该大力推广还是谨慎开展这项技术呢？我们来看看专家对此有什么高见。

何奔VS居维竹

上海市胸科医院  何奔：LAAC—我们推荐，应大力推广

房颤治疗的现状：

对于房颤患者来说，其治疗不仅仅针对控制节律，后续的血栓管理也极为重要。而华法林治疗窗窄、出血风险高，疗效受多种因素影响，且长期服用会对肾功能产生一定影响；新型口服抗凝药（NOAC）虽然不增加出血风险，但其价格昂贵，长期安全性目前也还未知。单纯的药物抗凝还存在依从性差问题，现如今无法满足所有患者的血栓预防需要。而控制节律的导管消融手术也存在很高的复发率，且2014AHA/ACC/HRS指南强调导管消融不能替代抗凝治疗。

房颤的卒中风险主要在于左心耳：

房颤患者卒中风险是正常人的5倍，我国有超过1000万房颤患者，而房颤最大的危害是脑卒中。经过20多年来的不断探究，多项病理生理学研究证实，非瓣膜性房颤患者90%的血栓源于左心耳处。左心耳封堵是一个能有效平衡房颤患者出血风险与血栓管理的好方法。

左心耳封堵术的循证医学证据：

　　从2002年至今，多项RCT验证了LAAC的安全性及有效性：

　　PROTECT AF和PREVAIL研究的患者进行荟萃分析证实WATCHMAN的表现优于华法林，能够有效降低卒中；

　　ASAP研究证实了抗凝药禁忌的非瓣膜性房颤患者使用WATCHMAN左心耳封堵器的安全性和可行性；

　　来自真实世界的WATACHMAN注册研究（Ewolution）证实行LAAC的患者卒中率低，左心耳封堵术后患者一年的随访数据卒中率仅为1.1%，显著低于当初的预期的7.2%，降低了84%的卒中风险。45天后华法林停药率接近99%，而1年后华法林的停药率更是＞99%。

　　CAP注册研究5年随访手术组患者卒中率仅为1.16%，且这些患者在术后一段时间内是停用抗凝药的，缺血性卒中风险不仅没有增加，且仍能相较于预期的缺血性卒中风险降低78%。

　　此外，LAAC虽然手术费用较高，但其整体费用在5年时已与NOAC持平，7年时与华法林持平，10年后LAAC的经济效益优势明显。随着术者手术经验的增加，器械植入成功率已高达98.5%。因此对于高卒中风险的非瓣膜性房颤患者来说，我们推荐LAAC！

南京医科大学第一附属医院  居维竹：LAAC——还应谨慎

对于房颤患者来说，缺血性卒中事件较出血性事件对预后的影响更明显，因此LAAC的首要目标是降低缺血性卒中事件，其次才考虑出血并发症。而PROTECT AF研究和PREVAIL研究中LAAC组患者均显示出较高的缺血性卒中/严重不良事件风险。PREVAIL研究显示对于选择LAAC的患者来说，虽然出血性卒中风险有所下降，但缺血性卒中风险则有所提高。且有报道显示约10%-20%的封堵不完全患者术后仍有缺血性事件发生。左心耳封堵不完全带来的栓塞风险可能要高于患者CHA2DS2-VASC评分＞2的风险。因此对于不完全的封堵的患者来说，可能需要长期抗凝，这又增加了出血事件发生的风险。

基于以上情况，2016 ESC房颤管理指南仅将LAAC列为有长期抗凝治疗禁忌症的房颤患者的IIb类推荐。除此之外，尽管PROTECT AF研究和PREVAIL研究中显示出LAAC的有效性，但仅WATCHMAN左心耳封堵器的效果与VKA治疗相当，其他的左心耳封堵装置的有效性还有待进一步证实。

因此，LAAC固然是一项颇具前景的技术，但该技术的安全性及有效性仍需要进一步数据及大型研究的证实。

目前LAAC在临床的大力开展存在一定争议，一项新技术到底能否在临床成功推广，其安全性和有效性需要大量试验数据的支持和时间的检验。LAAC的未来如何，我们可以拭目以待。