2018年3月23日

中国·苏州

编者按：

　　房颤最大的危害在于卒中，CHA2DS2-VAS评分＞2分的房颤患者卒中风险显著升高，因此此类患者的卒中管理具有重要意义。阵发性房颤患者行射频消融后能否一劳永逸，是否还需要进一步行左心耳封堵（LAAC），我们来看看专家对此怎么说。

储慧民VS石亮

宁波市第一医院  储慧民：建议封堵

　　CACAF研究显示阵发性房颤患者脑卒中发生率较高，即使是消融成功的患者，且房颤导管消融与抗心律失常药物的远期死亡率并无明显区别。导管消融可以使房颤负荷减轻，但并不能完全消除。因此房颤患者消融术后的抗凝很重要。2014 ESC房颤管理指南也指出：对于不能接受抗凝治疗的患者不可以行经导管消融（III）。

　　考虑到华法林治疗窗窄，我国患者服药依从性差，LAAC成为阵发性非瓣膜性房颤患者预防卒中的一项选择。从2002年至今，多项RCT支持使用WATCHMAN左心耳封堵器行LAAC的有效性及安全性。PROTECT-AF和PREVAIL研究证实在预防卒中方面，LAAC不劣于华法林，同时减少了主要出血事件，尤其是出血性卒中。2014年我国发布的左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件的认识和共识将CHA2DS2-VAS评分≥2分且同时具有下列情况之一（不适合长期口服抗凝药，服用华法林在INR达标的基础上仍有血栓栓塞事件，HAS-BLED≥3分）列为LAAC的适应证。

　　阵发性房颤单次手术成功率难以令人满意，LAAC技术在中国日趋成熟，长期随访其效果不劣于华法林。因此对于CHA2DS2-VAS评分≥2分的阵发性房颤患者，若消融后卒中风险仍存在，且符合LAAC适应证，建议封堵。

北京朝阳医院  石亮：无需封堵

　　Huge Calkins的研究显示阵发性房颤（PAF）患者消融成功率高，对于适合的患者，单次消融成功率可达60%-80%，而射频消融术后总体并发症发生率仅1%-2%。北京朝阳医院2011-2015年的数据也在显示有经验的中心中，PAF射频消融的成功率更高（86.5%）。此外，近年来介入器械的发展进一步提高了手术成功率。

　　对于房颤患者来说，节律控制固然重要，后续的血栓管理也不容忽视。房颤患者在射频消融术后能否停服口服抗凝药（OAC）一直以来都是研究的重点。丹麦房颤注册研究显示，停用OAC对栓塞事件并无影响，停用OAC后患者的栓塞风险仅增加了6%，而出血风险却降低了1.8%。中国房颤注册研究对CHA2DS2-VAS评分≥2分但无既往栓塞病史的患者进行亚组分析，也发现对于这类患者来说，在监测未见房颤复发的情况下，停用抗凝药物或许是安全的。

　　LAAC固然在预防卒中发生方面可以起到一定作用，但LAAC的并发症也不容我们忽视。此外，目前LAAC在我国并未纳入医保范围，其手术费用昂贵，LAAC的经济效益比低。而消融成功率高，可明显降低栓塞风险，且NOAC的出现也成为了患者的一种替代选择。因此，对于CHA2DS2-VAS＞2分的患者来说，射频消融成功后无需LAAC。

CHA2DS2-VAS评分＞2分的患者卒中风险高，这类患者到底是否需要在射频消融后行LAAC，专家们各执己见。结论究竟如何，未来还需要开展大规模的临床研究并进行长期随访。