【关键词】 冠脉支架内血栓形成；冠状动脉介入治疗；心源性休克

 1  病例介绍

患者女性，76岁，因“反复胸骨后疼痛10余天，加重1天”于2012年10月17日急诊收入心脏监护室。患者入院前10余天，活动后出现左前胸及胸骨后闷痛，轻微体力活动（扫地）即可诱发，不伴放射痛，持续数分钟，休息后可缓解；入院前7天，胸痛程度较前加重，发作较前频繁，伴恶心、腹胀、纳差，疼痛多为静息发作，缓慢发生逐渐达最重。就诊于外院查肌钙蛋白I（TNI）1.416ng/ml、肌酸激酶同工酶（CK-MB） 9.073ng/ml，心电图不详，诊断急性非ST段抬高型心肌梗死，因大便潜血阳性未行冠脉造影手术（CAG），给予药物保守治疗，症状略有好转。入院前1天患者上述症状加重，就诊于我院急诊，心电图（图1）提示：V_2-6导联ST段压低，T波低平、倒置，并有动态变化；TNI 0.884ng/ml、CK-MB 21.8ng/ml。既往冠心病史多年，2012年4月因“不稳定型心绞痛”于中日友好医院行右冠状动脉（RCA）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术，患者术后规律服用药物治疗；2012年7月因急性下壁ST段抬高型心肌梗死于中日友好医院再次行紧急PCI，造影见“RCA支架内血栓形成”，再次行PCI术，术后波立维加量至150mg /日1个月，后减量至75mg/日。高血压病史30余年，规律治疗。患者入院查体神清，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺底可闻及少许湿啰音。心界不大，心率齐，病理性杂音（-）。入院后心电图提示：V_2-4导联T波双向，V_5-6ST段压低0.1mv。心肌酶示：肌酸激酶（CK）364U/L，TNI 3.77ng/ml、肌红蛋白（MYO） 271.6ng/ml。MACE及出血风险评估：GRACE:159分（高危），CRUSADE:43分（高危）。患者入院后予冠心病二级预防：抗凝、双抗、稳定斑块、控制心室率（倍他乐克、静脉合贝爽）、扩冠、螺内酯。

入院当晚（10.17）夜间ECG新发完全性左束支传导阻滞（CLBBB）。10.18中午出现胸闷憋气加重，ECG（图2）V_1-3ST抬高0.1-0.3mv，仍为CLBBB。心肌酶：MYO 110.2ng/ml，TNI 42.69ng/ml，CK-MB 102.9ng/ml。床旁超声示（图3）：估测LVEF30%，左室、心尖部、室间隔基底段、中间段、后壁运动普遍减弱，2012.10.18急诊行CAG术（图4），术中提示：LM正常，LAD中段95%狭窄，D1 100%闭塞，LCX正常，mRCA 25-50%狭窄，RCA远段支架内再狭窄完全闭塞，右冠优势型，LCX至RCA侧枝循环形成，于mLAD处植入支架一枚。患者术中出现血压下降、心脏停跳，电-机械分离，室颤，低血压，反复除颤，反复予以肾上腺素、多巴胺静推，并予以主动脉球囊反搏泵（IABP）支持，气管插管及呼吸机辅助通气治疗，生命体征平稳后返回病房并予Picco血流动力学监测。术后患者血压持续偏低，予以多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等多种药物治疗。2012.10.19复查床旁超声心动（图5）提示主动脉瓣大量返流,心肌前壁、后壁收缩较前明显增强，遂撤除IABP并逐渐减量血管活性药物，同时予新活素、左西孟旦、氢化可的松琥珀酸钠200mgQ12h*4天及多巴胺治疗，适当利尿治疗，患者血流动力学稳定。2012.10.25予拔除气管插管,无创呼吸机辅助通气，血流动力学稳定撤除Picco。由于患者多次冠脉血栓形成，考虑患者存在药物抵抗，予查DNA序列测定示CYP2C19酶为中间代谢型，代谢氯吡格雷能力有所下降。患者病情逐渐平稳，出院前血压 106/54mmHg，心率60次/分。查体双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢不肿。

2  讨论

根据患者病史，考虑患者在入外院前为不稳定心绞痛，在外院就诊时结合患者心肌酶谱动态演变（心电图未能提供）及之前反复冠脉再狭窄问题考虑已出现急性非ST段抬高型心梗，故当时治疗策略应该积极收入CCU病房，因有消化道出血（便潜血阳性）可斟酌抗聚抗凝治疗策略，应在积极质子泵抑制剂（PPI）抑酸治疗基础上予双联抗聚治疗。患者于我院复查便潜血阴性，且已给PPI治疗，故此时抗凝治疗是适宜的。而至于PCI还是冠脉搭桥（CABG）术选择问题，应该在CAG术中根据冠脉病变进一步来决定，但初步考虑因患者外院之前冠造RCA支架内血栓形成而LAD轻度狭窄，本次发病不除外血栓，加之高龄、CABG风险高，故不倾向CABG手术，但不论怎样在外院初始进行CAG术都是应该积极考虑的，便潜血阳性不能成为无法CAG术的理由。

患者在10-17入我院当晚ECG新发CLBBB。10-18中午出现胸闷憋气加重，ECG V1-3ST抬高0.1-0.3mv，仍为CLBBB。考虑患者近期EF下降明显及新发LBBB，按照指南考虑为急性ST段抬高型心肌梗死，故病人整个病程阶段从不稳定心绞痛到冠脉不完全闭塞引起非ST段抬高心梗再到急性血管闭塞引起CLBBB ST段抬高心梗。治疗方面两者唯一区别在于溶栓问题，因当时可急诊PCI且患者已76岁，故不考虑溶栓。而关于手术是考虑PCI还是CABG，鉴于术中mLAD病变严重不及时干预可能迅速出现恶性心脏事件，结合高龄CABG风险很高故不考虑CABG手术予PCI术更积极有效。在PCI术中先血压下降后室颤出现，与介入治疗导丝过程中LAD病变重一过性血流中段短期内缺血加重有关。

ACC/AHA指南中建议的AMI患者应用主动脉内气囊反搏（IABP）术的Ⅰ类适应证包括:(1)心源性休克,作为血管造影和即刻血管重建的稳定措施;(2)AMI伴发急性二尖瓣关闭不全或室间隔缺损,作为血管造影和修补或血管重建的稳定措施;(3)伴血流动力学不稳定的反复顽固性室性心律失常;(4)顽固性梗死后心绞痛^[1]。而IABP禁忌征包括主动脉瓣关闭不全中-重度、主动脉瓣严重狭窄、主动脉窦瘤、严重出血倾向等。患者术中严重低血压、血流动力学不稳定为IABP绝对适应症故于PCI术中置入IABP维持血流动力学稳定。术后随着患者心肌缺血改善，监测血压持续偏低予多种血管活性药物后仍血流动力学不稳定。术后第二天床旁超声心动提示主动脉瓣大量返流,心肌前壁、后壁收缩较前明显增强，可见IABP球囊反搏时血压下降，PICCO监测（表1）同时可见心排量（CI)、平均动脉压（MAP）降低，IABP无反搏时CI、MAP即升高，遂即刻撤除IABP并逐渐减量血管活性药物，PICCO血流动力学监测显示良好。患者术后低血压与IABP主动脉瓣大量返流有关。通过此病人IABP治疗得出经验IABP在有严重低血压时可有效改善血流动力学状态，但后续治疗非一成不变，对此病人IABP在后期成为了导致血流动力学不稳定的原因，从超声心动图证实球囊反搏时主动脉瓣大量返流出现，故及时予以撤除后可见血流动力学逐渐稳定。

该患者PCI术后反复出现支架内血栓形成，分析可能的原因：1、患者因素，如高凝状态同时合并糖尿病、高脂血症、高血压及吸烟等易栓因素。患者合并高危因素并不是很多。2、病变因素，如长病变、钙化病变也是PCI术后易栓的高危因素，这些因素在PCI术前评估时需综合考虑，但不是PCI的禁忌证。患者病变也不属于高位病变。3、支架因素，曾有研究提示药物洗脱支架（DES）用于心肌梗死血栓病变较裸支架可能有更高的血栓发生率，但近年来的多项研究及荟萃分析已经推翻了这一结论。患者应用DES并不增加支架内血栓的风险。4、技术因素，常见技术因素包括支架边缘未完全覆盖斑块，合并有夹层、相邻支架间未重叠或重叠过多、支架膨胀欠充分、贴壁不良或支架弹性回缩及支架断裂等。血管内超声（IVUS）检查有助于发现问题。患者未进行IVUS检查，因此无法分析相关 因素。5、阿司匹林或氯吡格雷抵抗。Cayla等在JAMA上发表了一项对与确定性早期支架血栓形成有关的临床和遗传因素的分析的研究提示：带有某些基因或与使用抗凝血药物氯吡格雷有关的特别因子的患者，更可能在支架放置后不久在其冠状动脉支架内出现血栓。患者DNA序列测定结果提示CYP2C19酶为中间代谢型，代谢氯吡格雷能力下降。3个与氯吡格雷代谢和血小板功能有关的基因型（CYP2C19、ABCB1和ITGB3）是早期支架内血栓形成的独立风险因子^[2]。而其治疗，针对血栓形成高危人群，双倍负荷剂量(600 mg)和高维持剂量(150 mg/d)的氯吡格雷经证实可改善血小板抑制，必要时术中和术后加用血小板膜GPIIb/IIIa受体拮抗剂，术后延长双重抗血小板药物的使用时间。而对于有氯吡格雷抵抗或已经发生支架内血栓者，以后的抗血小板治疗一般使用华法林／西洛他唑＋阿司匹林＋氯吡格雷三联治疗或加上西洛他唑四联治疗^[3]。本例患者结合其有消化道出血史，故考虑抗聚策略：波立维150mgQd、阿司匹林0.1gQd维持一月后改为波立维75mgQd、阿司匹林0.1gQd继续抗聚治疗。指南中指出发生过血栓的还是建议做相关血小板检测试验并调整用药，是否存在内皮化不良^[4]无法检测可复查冠造，复查时间可考虑为半年。

参考文献 

[1]宋莉，颜红兵. 主动脉内球囊反搏术在急性心肌梗死治疗中的应用和对近期预后的影响.中国介入心脏病学杂志,2009,17（1）:5-8.

[2]Cayla G, Hulot JS, O＇Connor SA, et al. Clinical,angiographic ,and genetic factors associated with early coronary stent thrombosis[J]. JAMA, 2011,306(16):1765-1774.

[3]戴文龙,赵全明.冠状动脉支架内血栓形成. 中华临床医师杂志,2009,3（7）：1089-1093.

[4]Xing Wei.Intravascular stent and rapid vascular endothelialization following stent implantation.Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research. 2009,13（9）：1731-1734.