<< 2018年3月第一期－总第二期 >>
来，听《HeartRhythm》主编陈鹏生教授亲自为您介绍国际最权威的心律学研究成果
大家好，我是陈鹏生，心律杂志的主编，感谢您收听本次广播。在这里我要感谢来自上海交通大学附属新华医院心胸外科的袁源医生对这一期翻译工作的帮助。
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2018年3月《心律学》期刊刊载了一篇由来自克利夫兰临床医学中心的Tarakjin等撰写的特色文章，文章题目为“植入式心脏电子设备经静脉导管拔除后无法识别的静脉损伤”。由Dan Morin博士对该文章进行的作者访谈可以在www.heartrhythmjournal.com网站查到。该文作者共研究了461名患者总计拔除861只慢性长期留置的起搏电极，中位留置时间大于2500天。显微镜检查显示，80例导线（9.3％）显示静脉段残留，且大部分是透壁性的。然而尽管这样，仅有5例（1.1％）出现灾难性并发症并需要紧急手术处理。作者总结认为在导管拔除过程中，微观静脉损伤是常见的，但临床上通常无法识别。
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接下来的一篇文章题为“房颤消融术后使用超高分辨率mapping标记重现解剖性大折返心动过速”，本文作者是来自法国波尔多的Takigawa等人。作者共研究了57名患者共计88例解剖性大折返心动过速。他们定义了实用峡部为电路消融中最简单、最有效的消融部位。实用峡部的位置可能与解剖峡部位置或解剖峡部周围间隙部位完全不同。这一结果显示高密度标测可能成功明确在行房颤消融术后发生解剖性大折返房性心动过速患者的精确电流回路和实用峡部。
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接下来的一篇文章题为“冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的心脏自主神经调节功能受损和心房颤动的长期风险”，本文作者是来自芬兰奥卢大学的Noratamo等人。作者使用心率变异性作为心脏自主神经调节预测冠心病患者新发房颤的指标。他们共研究了超过1700例患者，其中，43例患者在随访5.6年后出现新发房颤。他们发现，通过趋势波分析和低频与高频比率来评估心脏自主神经调节功能可预测冠心病患者新发房颤的发生，甚至优于左心房直径测量。本研究表明，自主神经系统异常可能在冠心病患者发生房颤的过程中起着重要的作用。
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接下来的一篇文章题为“经手术治疗房间隔缺损的患者发生心律失常的时间过程和相互关系”，本文作者是来荷兰鹿特丹的Houck等人。作者共研究了95例行外科手术治疗的房缺患者。他们发现该组患者中，有36%存在窦房结疾病，14%存在完全性房室传导阻滞，49%存在房颤，45%存在室上性心动过速。全部的心律失常几乎都出现在房缺修补之后，房缺修补和心律失常发生之间的中位时间为12至16年。作者总结认为，房间隔缺修补术后可发生相当数量的心律失常。心律失常的发生发展与行再次手术无关。
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接下来的文章题为“房颤导管消融患者的肾功能与卒中和出血的风险”，本文作者为来自日本名古屋的Yanagisawa等人。该研究的目的是评估在进行房颤导管消融围手术期，不同肾功能分组的患者中，不间断口服抗凝药(DOAC) 与不间断口服华法林相比的安全性和有效性。作者研究了超过2000例患者，他们发现主要及次要的出血事件大多发生在慢性肾功能不全的患者中。多因素分析显示慢性肾功能不全是不良事件发生的独立危险因素。作者总结认为，慢性肾功能不全患者围手术期出血风险增加。而不间断口服抗凝药和给予华法林是可行且有效的。
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接下来的文章题为“室性心动过速消融对医疗保健资源利用率的影响”，本文作者是来南卡医科大学的Winterfield等人。作者回顾性分析了MarketScan数据库并确定了523例符合入组标准的患者。在行VT消融后，本组患者每年心律失常相关的医疗支出中位数减少5408美元。此外，至少一次心律相关的住院事件和急诊就诊百分比也明显下降。综上所述，这项回顾性研究表明，导管消融术或许可以降低植入ICD或CRT-D的室性心动过速患者的住院率并提高医疗保健资源的利用率。然而，该研究作为回顾性研究，受到了数据采集和分析的限制。
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接下来的文章题为“持续性房颤和长程持续性房颤的肺静脉冷冻隔离治疗”，本文作者是来自意大利米兰大学的Tondo等人。作者研究了米兰35个中心的486例持续性房颤患者和52例长程持续性房颤患者。21例患者（4.3%）出现围手术期并发症，97.6%患者成功完成肺静脉隔离。随访12个月后，无房颤生存率为63.9%，18个月无房颤生存率为51.5%。作者总结认为，肺静脉隔离术治疗持续性房颤及长程持续性房颤是安全、有效且高效的。而该研究的局限性是随访评估仅根据每三个月的症状评估、心电图和24小时动态心电图。更严格的心律失常监测可能会降低术后无房颤生存率。
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接下来的文章题为“一种新的计算方法增加房颤期间有效的心脏再同步治疗：CRTee随机交叉试验”，本文作者是来自英国弗里曼医院的Plummer等人。eCRTAF或 “房颤中有效CRT”算法的目的是最大限度地提高房颤过程中左室起搏的百分比，试验结果也证实了这一预测。该算法或许将代表一种可以显著增加房颤期间有效的心脏再同步治疗百分比的新型无创方法，并可能改善CRT的治疗反应。该研究的限制性在于急性CRT反应率的数据缺失。这种算法是否将改善房颤患者的CRT反应仍然是未来研究的主题。
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接下来的文章题为“已有心脏植入电子设备患者新发房颤的检测及过渡至更高级设备检测房颤负荷的相关因素”，本文作者是来自意大利摩德纳大学的Boriani等人。作者对来自3项前瞻性研究的数据进行了汇总分析，确定6580例无基础房颤病史且未使用过抗凝剂的患者作为研究对象。结果显示，在2.4年的随访期间内，34%的患者被检测出新发房颤，且房颤负荷≥5分钟。在这些患者中，有半数患者在后期随访中房颤负荷变得更高。作者总结为，超过三分之一的无基础房颤病史的患者发生设备可检测的房颤，并随时间推移达到日常房颤的不同阈值。本文伴有来自加拿大安大略省Healy等人的社论。社论指出，虽然卒中已被广泛研究，但更新的证据表明，进展为长时间的亚临床房颤可能是心衰住院事件发生更强的预测因子。
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接下来的文章题目为“植入式心脏复律除颤器在肥厚型心肌病患者中的治疗作用”，本文的作者是来自德国法兰克福的Vamos等人。他们分析了参加SIMPLE试验的患者，在肥厚型心肌病患者中，作者还分析比较了随机行电除颤和不行电除颤测试患者的预后差异。与缺血性心肌病或扩张型心肌病患者相比，作者并没有发现在肥厚型心肌病患者中行电除颤存在功效、围手术期并发症及长期预后的显著差异。除颤阈值测试并未改善肥厚型心肌病患者术中或临床休克的疗效。一篇来自Estes和Maron的社论指出，该研究的样本量不足以检测除颤阈值测试是否影响肥厚型心肌病患者的预后。临床医生不应该忽略常规在肥厚型心肌病患者中行除颤阈值测试。
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接下来的文章题目为“植入式除颤器连续远程监测比较血管紧张素-neprilysin抑制剂和血管紧张素抑制剂在射血分数降低的室性心律失常患者中的效果差异”，本文的作者是来自西班牙阿利坎特的de Diego等人。作者前瞻性纳入120例植入ICD的低射血分数患者。患者接受100%血管紧张素抑制剂ACEI或ARB治疗9个月。随后，再将ACEI或ARB改为血管紧张素-neprilysin抑制剂继续治疗，再随访9个月。他们发现，在射血分数降低的患者中，与血管紧张素抑制剂相比，血管紧张素-neprilysin 抑制剂可显著降低室性心律失常发生率，并有助于ICD发放恰当的治疗。来自Ehrlich的一篇社论指出，血管紧张素-neprilysin抑制剂的抗心律失常作用应于ICD一级预防的适应症仍需要进一步的研究。
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接下来的文章题为“升级希氏束起搏在左室射血分数<50%的慢性起搏患者中的有益影响”，本文的作者是来自中国温州的Shan等人。该研究的目的是评估在接受右心室起搏需要升级或CRT无反应的心衰患者中，升级为永久性希氏束起搏 (pHBP) 的临床预后。他们研究了16例患者，包括11例起搏诱导的心肌病患者和5例(31.2%) CRT无反应的患者。在行希氏束起搏并随访一年后，与基线相比，患者左室舒张末期直径缩小，左室射血分数增加。作者总结为，在有临床症状和左室射血分数<50%的患者中，永久性希氏束起搏可以改善左室功能。
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接下来的文章题为“永久性希氏束起搏作为双心室起搏的替代方案行心脏再同步治疗的多中心研究”，本文作者是来自伊利诺伊斯芝加哥拉什大学医学中心的Sharma等人。这一项研究的目的是评估在CRT有效或无效的患者中使用希氏束起搏的可行性和预后。结果显示，在106例患者中，95例患者成功行希氏束起搏。平均随访14个月后，所有患者的QRS波宽均显著缩窄，左室射血分数增加，且纽约心功能分级改善。作者得出的结论为，永久性希氏束起搏是CRT可行的替代方案。这篇文章，以及既往的文章，都在不断证明永久性希氏束起搏可使患者临床获益。
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接下来的文章题目为“Koch三角高分辨率标测：快通道心房节点连接的空间异质性”，本文作者是来自芝加哥大学的Chua等人。共计18例典型AVNRT患者参与消融，并进行超高密度标测。在心动过速期间，Koch三角获得的标测点中位数为422个。Koch三角内最早发生心房激动的最常见位点为前壁（67%），而中隔部占17%（n=3），后壁有11%。有一例患者表现出整个Koch三角内广泛的同时激活。慢通道电位未被识别。这些发现突出了以解剖学为基础分类房室节点逆行通路的局限性。
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接下来的三篇文章都是基础实验类文章。第一篇题为“强化迷走神经拮抗作用在长期运动的CASQ2基因敲除小鼠中反而增加雷诺丁受体钙泄漏”，本文作者是来自俄亥俄大学的Ho等人。作者使用CASQ2敲除小鼠进行8周跑步机锻炼。尽管这些小鼠运动能力提高，但室性心动过速的发生率和持续时间也增加。钙离子瞬变峰值幅度增加，肌质网内钙离子含量下降。作者总结认为：长期运动的CASQ2基因敲除小鼠通过增加β肾上腺素受体激活期间迷走神经拮抗作用，增加室性心律失常的易感性，从而防止心率加速，但也同时增加了雷诺丁受体的异常钙离子泄漏。
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接下来的文章题为“由右心室电图得到的beat-to-beat激活-恢复间期的搏动变化可以监测犬类慢性房室传导阻滞模型麻醉和复苏期间心律失常风险”，本文作者是来自荷兰乌得勒支大学医学中心的Wijers (pronounce “Vai-er-sh”) 等人。作者共研究了30只麻醉状态下的完全性房室传导阻滞犬模型，左室和右室单相动作电位持续时间的短期变化被比较研究。作者发现，右室和左室的短期动作变异是具有可比性的。在清醒和麻醉状态下，发生心律失常之前，右室激活-恢复间期的短期变异性显著增加。作者认为，这一发现可以被整合到心律失常风险监测仪器中。 Patil和Berger的一篇社论指出，开发如何针对即将发生的心律失常作出应对策略或许要比开发如何精确预测心律失常的方法发生更具挑战性。
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接下来的文章题为“长期间歇性高幅皮下神经刺激降低犬类交感神经活性”，本文作者是来自印第安那大学的Yuan等人。作者在共8条犬中行两个不同位点的皮下神经刺激。结果显示，在清醒犬中皮下神经刺激导致星状神经节细胞死亡，星状神经节神经活性下降，并抑制了阵发性房性心动过速的发生。
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接下来的文章题为“永久性希氏束起搏：来自多中心希氏束起搏合作小组的推荐——标准化定义、植入测定及随访”，本文作者是来自宾夕法尼亚洲Geisinger心脏中心的Vijayaraman等。在这篇当代评论中，作者想要建立一套统一的定义，包括不同形式的希氏束起搏，并定义一套标准化方案来收集数据终点，以确保报告结果的一致性。
在以上的文章中，有三篇是关于永久性希氏束起搏的。基础研究已显示，右室起搏可导致左心室晚期激活位点钙离子聚积。长期细胞内钙离子含量升高可能导致左心室功能重塑及恶化。理论上而言，永久性希氏束起搏具有同步激活的优势，且可以防止由于钙聚集导致的左室重构。无论如何，永久性希氏束起搏的远期收益和风险目前仍未明确。也是时候展开前瞻性多中心随机临床研究来进行永久性希氏束起搏和右室起搏的比较了。
除以上文章外，本杂志还刊载了一个Josephson和Wellens的心电图课程，一幅小电路的局部折返性房性心动过速的图像，4篇EP新闻和一些编辑来信。另外，我们还刊登了一系列优秀的评论者，他们提供了及时且高质量的评论。我们在此特别感谢我们所有评论者的意见和指导。
我是心律杂志的主编陈鹏生，感谢各位收听本次广播。