心力衰竭（HF）的患者往往预后较差，死亡率较高。既往多项研究证实HF患者的死亡率与多项心血管危险因素相关。除了传统的危险因素外，HF患者在住院期间接受的医疗服务质量是否也会对患者的预后产生影响呢？Ambarish Pandey等人根据GWTG-HF注册研究的相关数据，以30天风险标准化死亡率（RSMR）为衡量指标，评价了不同医疗服务质量的医院对患者死亡率产生的影响。30天RSMR与HF患者远期生存率之间的关系如何，研究者Ambarish Pandey在2018 ACC年会上公布了结果。

方法

       从2005年1月1日至2013年12月31日，研究人员从317个中心纳入了106304名年龄＞65岁的HF患者进行纵向观察性研究，其中54.1%为女性（n=57552），79.6%为白种人（n=84595），年龄中位数为81（78-87）岁，获取这些患者的医疗随访记录。使用分层逻辑回归模型计算每个医院的30天RSMR。在该模型中，30天死亡率是一个二元结果，患者基线特征被列为协变量，医院被视为随机效应。根据30天RSMR的四分位数间距（Q1至Q4）将医院进行分组，使用COX模型分析30天RSMR与远期死亡率（1年、3年和5年死亡率）死亡率之间的关联。数据分析于2017年6月29日至2018年2月19日进行。主要终点衡量指标为1年、3年和5年死亡率。

结果

       30天RSMR的四分位数间距为Q1 8.6%，Q4 10.7%。30天RMSR较低组的医院往往能够提供更好的心衰治疗、心脏手术和PCI治疗。对30天后仍存活的患者进行主要标志性分析发现，30天RSMR与长期死亡率之间存在分级负相关关系（5年死亡率Q1 vs Q4，73.9% vs 76.8%）。在医疗服务质量较高的医院接受治疗的患者其远期死亡率和中位生存时间为75.6%和717天，在医疗服务质量较低的医院接受治疗的患者其远期死亡率和中位生存时间为79.6%和579天。与那些在RMSR较低的医院住院治疗的患者相比，在RMSR较高的医院住院的患者5年死亡率的相对风险增加了14%（95% CI：10%-18%）。住院期间生存分析也得到了相似的结果，在Q4组医院住院的患者5年死亡率的相对风险增加了22%（95% CI，18%-26%）。调整性分析显示，医疗服务质量较差医院的五年死亡率比医疗服务质量较高医院高出22%。基于本研究的结果，研究人员认为30天RSMR可能是促进医院提升医疗服务质量并改善患者长期预后的有用指标。

结论

       GWTG-HF注册研究结果显示，从30天风险标准化死亡率（RSMR）来看，在医疗服务质量更好的医院住院的患者长期生存率可能更好。 

       这项纵向观察性研究提示在30天RSMR较低的医疗中心接受护理的HF患者往往具有长期生存优势。医院与医院之间在某些护理措施使用情况方面存在着显著差异，30天RMSR较低的医院中植入式心律转复除颤器和心脏再同步治疗的使用率往往更高，出院后随访时间更长，先进的HF治疗方法使用也更多，这可能是造成患者远期生存率不同的重要原因。此外RSMR还强调了护理质量在促进患者长期生存方面的潜在影响。以上发现提示我们需要强调增加对30天RSMR的关注，并将其作为优化护理质量的评价指标，从而改善HF患者的长期临床结果。