长期服用阿司匹林可以预防患者发生不良血管事件，但其效果并不显著。对于稳定性冠心病（CAD）患者和外周动脉疾病（PAD）患者来说，单独服用利伐沙班或利伐沙班联合阿司匹林在血管保护方面效果更为显著。但利伐沙班和阿司匹林均会增加上消化道出血风险。平衡患者获益与风险，利伐沙班+阿司匹林到底能否增加患者获益呢？
2018 ACC会议上COMPASS研究结果公布，让我们来一探究竟。
随机对照双盲试验COMPASS从33个国家、602个中心共纳入27395名稳定性动脉粥样硬化患者，将其随机分入利伐沙班（2.5mg 一天两次）+阿司匹林（100mg 一天一次）组（n=9152）、利伐沙班组（5mg 一天两次，n=9117）和阿司匹林组（100mg 一天一次，n=9126），其中7470名患者患有PAD，4129名患者为有症状性PAD，1442名患者有冠心病合并踝臂指数<0.9。此外，所有受试对象被随机分配接受质子泵抑制剂（PPI）或安慰剂治疗。主要终点事件由心血管性死亡、卒中和心肌梗死共同组成，次要终点事件由缺血性卒中、心肌梗死、急性肢端缺血、心血管性死亡和冠心病所致死亡共同组成。
平均随访23个月后阿司匹林+利伐沙班组相较利伐沙班组和阿司匹林组显示显著的优效性，试验提前终止。该研究结果如下：
1）利伐沙班+阿司匹林组主要终点事件发生率较低（利伐沙班+阿司匹林组4.1% vs阿司匹林组5.4%，HR=0.76，95% CI: 0.66–0.86，p < 0.001），但阿司匹林组与利伐沙班组在主要终点事件发生率方面无显著差异（利伐沙班组 4.9% vs 阿司匹林组 5.4%，HR = 0.90，95% CI: 0.79–1.03， p = 0.12）；
2）利伐沙班+阿司匹林组全因死亡率较阿司匹林组下降0.7%（HR = 0.82，95% CI: 0.71–0.66，p = 0.01），三组全因死亡率分别为利伐沙班+阿司匹林组3.4%，利伐沙班组4.0%，阿司匹林组4.1%；
3）利伐沙班+阿司匹林组次要终点事件发生率低于阿司匹林组，但无统计学意义；
4）利伐沙班+阿司匹林组和利伐沙班主要出血事件发生率均高于阿司匹林组（利伐沙班+阿司匹林组3.1% vs 阿司匹林组1.9%，HR = 1.70，95% CI: 1.40–2.05，p < 0.001；利伐沙班+阿司匹林组2.8% vs 阿司匹林组1.9%，HR = 1.51， 95% CI: 1.25–1.84，p < 0.001），大多数出血发生于胃肠道，但两组颅内出血或致死性出血发生率无显著差异；
5）利伐沙班+阿司匹林组卒中发生率显著低于阿司匹林组（利伐沙班+阿司匹林组0.9% vs 阿司匹林组1.6%，p < 0.001），而利伐沙班组与阿司匹林组间差异无统计学意义（p=0.12）
6）综合分析心血管性死亡、卒中、致死性出血和重要器官出血发生率，发现利伐沙班+阿司匹林组净获益较大（利伐沙班+阿司匹林组 4.7% vs 阿司匹林组5.9%，HR = 0.80, 95% CI: 0.70–0.91; p < 0.001），但利伐沙班组净获益无明显增加（5.5%）。
7）仅分析7470名PAD患者，利伐沙班+阿司匹林组患者MACE事件发生率显著低于利伐沙班组（利伐沙班+阿司匹林组 5.0% vs 利伐沙班组 6.0%，p=0.005），与阿司匹林组间的差异无统计学意义（利伐沙班+阿司匹林组 5.0% vs 阿司匹林组 7.0%，p=0.0.19）；利伐沙班+阿司匹林组主要不良肢体事件（MALE）低于阿司匹林组（利伐沙班+阿司匹林组 1.5% vs 阿司匹林组 1.9%，p=0.01），利伐沙班组与阿司匹林组间差异无统计学意义（p=0.07）。
8）与单独使用阿司匹林相比，使用利伐沙班+阿司匹林可节省手术成本，平均成本为682美元;，总计6,144,221美元，在四个参与国（美国，加拿大，法国和德国）中成本节省非常显著。
对于稳定性动脉粥样硬化性疾病患者来说，与单独使用阿司匹林相比，利伐沙班+阿司匹林可以降低不良心血管事件，但出血事件相应增多，但单独使用利伐沙班却未显示出同样的有效性。利伐沙班联合阿司匹林可以有效预防PAD患者发生MACE和MALE。低剂量利伐沙班+阿司匹林可以减少手术和不良事件相关花费，但目前使用药物的实际花费还不清楚，因此总体经济效益比目前还无法明确。
COMPASS研究提前终止可能会导致治疗效果被高估和潜在风险（出血）被低估。尽管如此，COMPASS研究仍是心血管疾病患者二级预防策略发展中的重要里程碑。
Braunwald：关于ACS患者的二级预防用药，ATLAS ACS 2–TIMI 51研究支持使用低剂量利伐沙班，PEGASUS-TIMI 54 研究支持使用替格瑞洛，TRA 2°P–TIMI 50研究支持使用直接凝血酶抑制剂vorapaxar，COMPASS研究可以看做是以上研究的延续。基于以上研究的结果，我们或可为患者制定个体化治疗方案。为了实现这一目标，COMPASS研究将作为指南针，引领我们走出理想心血管疾病二级预防策略的迷宫。
Sonia Anan：COMPASS研究PAD患者的二级预防来说是一个重大改革。到目前为止，我们通常只使用中效阿司匹林。现在我们有了新的治疗策略，可以将主要不良心血管事件和主要不良肢体事件减少三分之一，这将使高风险患者获益更多。”
