自发性冠状动脉夹层（SCAD）是中青年女性发生急性冠脉综合征（ACS）的重要病因，但目前临床上对于该疾病的认识还不足。针对SCAD如何进行诊断和管理，美国心脏病学会（ACC）在《Circulation》上发布了科学声明（scientific statement），同期欧洲心脏病协会（ESC）也在《EHJ》上公布了意见书（position paper）。2018年3月2日ACC网站特邀著名女性心脏病学专家密执根大学的Melinda Baughman Davis对其进行了总结。

ESC自发性冠状动脉夹层意见书

1.SCAD是中青年女性发生急性心梗的常见原因（23%-26%），其中少部分患者发生于妊娠期。

2.心源性猝死患者行活检明确病因时需将SCAD纳入考虑。可以评估整个冠脉系统和外周动脉系统有无肌纤维发育不良（FMD）。SCAD与动脉粥样硬化疾病共存往往并不常见。

3.尽管SCAD的病理生理学机制尚未完全清楚，但其与女性性激素和冠状动脉外的动脉疾病（包括FMD）之间高度相关，但SCAD并未显示出强烈的遗传倾向。

4.SCAD患者可表现为ACS表现，其确诊往往会有一定延迟。

5.CTA的敏感性和特异性尚不清楚，因此推荐冠脉造影作为诊断手段。冠脉造影下SCAD可分为4种类型（1型，2A型，2B型，3型和4型）。SCAD往往会影响多根血管。

6.必要时IVUS和OCT可以作为诊断工具，展现假腔特征。但是，SCAD患者行IVUS或OCT会增加医源性夹层的风险，成像过程需格外谨慎。OCT空间分辨率更高，但需注射造影剂，有扩大夹层的风险。

7.血液动力学稳定和罪犯血管远端有血流且无持续缺血症状的患者推荐保守治疗。推荐对患者进行个体化监测。大多数接受保守治疗的SCAD患者几个月后情况趋于稳定，夹层愈合。

8.有SCAD病史的妊娠患者其风险评估的相关数据较少。此类患者需要多学科团队进行共同管理。

9.推荐行冠状动脉外动脉疾病的评估。

10.胸痛复发和再入院很常见。推荐行心电图和检测高敏肌钙蛋白，但对有心肌缺血症状的患者推荐侵入性冠脉造影。

11.血管舒张治疗减少血管痉挛可以缓解胸痛症状。低剂量黄体酮避孕药可以改善周期性症状。

12.未来需要致力于联合研究，如EORP SCAD研究。该研究将于2018年夏季开始招募受试者。

ACC自发性冠脉夹层科学声明

1.SCAD的发生机制包括两种：内膜撕裂导致血液进入假腔；管壁上的营养血管自发出血。在程度较重的病例中，内膜破裂点无法定位。

2.SCAD的初发症状有时可以很严重，2%-5%的患者表现为心源性休克，3%-11%的患者表现为室性心律失常或心源性猝死。以急性冠脉综合征为特征的临床表现包括胸痛和心肌酶升高。

3.绝对不要误诊SCAD患者。一些患者往往由于无心血管危险因素和年龄较轻而出院较早。

4.推荐冠脉造影作为ACS早期侵入性管理的一线诊断手段。血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT）可以作为辅助手段，但要防止操作过程中的医源性损伤导致夹层范围扩大。

5.冠脉造影上SCAD可分为以下几种类型：1型—典型征象为多个射线可透视的管腔或动脉管壁上造影剂滞留；2型—弥漫性狭窄，2A包含正常节段，2B是从远端动脉近/中端的弥漫性狭窄；3型—局灶性或管状狭窄，有时会和典型的动脉粥样硬化相混淆。

6.IVUS和OCT可以作为辅助诊断手段，但在操作过程中存在使夹层扩大和导致医源性夹层和/或真腔闭塞的风险。

7.CTA的空间和时间分辨率较冠脉造影低，其阴性结果需要格外予以注意。

8.对于临床情况稳定、无高危解剖结构的患者可以考虑保守治疗。推荐患者住院3-5天进行个体化监测。对于有缺血症状、左主干夹层或血流动力学不稳定的患者来说，可以考虑紧急介入治疗（PCI或CABG）。

9.PCI治疗SCAD的并发症发生风险和手术失败率增加。通过避免将导管深插、导管不同轴、导管阻挡开口和对比剂注射过猛可以降低医源性夹层和夹层扩大的发生风险。

10.PCI介入治疗策略包括：1）使用较长的DES覆盖夹层边缘5-10mm；2）直接植入支架，不进行球囊预扩张；3）单独使用球囊成形；4）使用切割球囊压迫假腔；5）植入多枚支架闭合远端和近端开口；6）生物可吸收支架。

11.对于左主干和近端夹层、有PCI并发症或缺血症状持续的患者可以考虑CABG。研究显示静脉和动脉导管失败率很高，这可能是由于SCAD血管的愈合导致竞争性血流和移植物堵塞。

12.确诊SCAD后避免使用肝素进行全身抗凝。PCI后推荐双联抗血小板治疗（DAPT）。对于接受药物治疗的患者，大多数专家推荐阿司匹林至少服用1年，一些专家也推荐服用氯吡格雷几个月至1年。

13.发生SCAD的患者不常规推荐他汀类药物治疗。若患者存在其他适应证，可考虑应用。

14.胸痛复发很常见，即使缺血症状未复发。胸痛有时发生于月经周期的某个时间，可能与内皮和微血管功能障碍相关。长效硝酸盐或钙离子通道阻滞剂可以缓解症状。

15.妊娠期发生SCAD需要多学科团队进行管理。产式选择很重要，常规推荐经阴道产。

16.对于发生过SCAD的患者来说，心脏康复治疗极为重要。严格限制活动量及负荷量非必需，但应避免高强度运动。

17.鉴于SCAD患者肌纤维发育不良的发生率较高，从脑至骨盆（包括颈动脉）的冠脉外血管进行血管成像很重要。

18.尽管目前常规基因检测检出率较低，仍可考虑转诊至有动脉疾病丰富经验的遗传病学专家进行进一步检测。