ICD除颤电极的纤维化粘连
2015-06-08 17:50
随着近年来ICD植入例数的不断增加，由于装置相关的感染或ICD电极故障需要拔除ICD除颤电极的病例也逐年增加。由于除颤线圈的存在，ICD除颤电极和静脉、心肌之间的纤维化粘连比普通起搏电极更广泛、严重，这就给拔除操作带来了更大困难并且与更高的并发症发生率有关。在ICD除颤电极拔除相关的并发症中，右心房穿孔、无名静脉或上腔静脉撕裂是致命性的【1】，即使进行进行外科修补，死亡率也非常高。因此，必须对ICD除颤电极的纤维化粘连加以重视。
ICD除颤电极与静脉、心肌组织形成纤维化粘连的部位包括锁骨下静脉区域、无名静脉区域、上腔静脉区域和心腔内区域。在后前位X线透视影像上，各个部位有其解剖学标志【2】。锁骨下静脉区域是从第一肋骨与锁骨交点处至同侧胸锁关节之间的区域；无名静脉区域是从左侧胸锁关节到右侧胸锁关节之间的区域；上腔静脉区域是从主动脉弓上缘平面到右心缘上缘平面之间的区域；心腔内区域是从右心缘上缘平面到左半横膈上缘平面之间的区域。Segreti等发表的研究【2】对1997年1月到2013年2月比萨大学医院拔除的678根ICD除颤电极的纤维化粘连情况进行分析，发现94%的除颤电极存在明显的纤维化粘连，平均每个患者存在2.8±1.2处粘连。其中，78%的除颤电极在锁骨下静脉区域存在纤维化粘连，而在无名静脉区域、上腔静脉区域、心腔内区域存在纤维化粘连的分别占到除颤电极总数的65%、66%、73%。
ICD除颤电极的纤维化粘连存在哪些预测因素对于指导临床治疗有着重要意义。Segreti等通过多变量Logistic回归分析揭示，植入体内的时间、被动固定和双除颤线圈均为纤维化粘连的独立危险因素。其中，双除颤线圈显著增加无名静脉（OR 3.93）和上腔静脉（OR 3.52）的纤维化粘连，被动固定显著增加心腔内（OR 1.72）的纤维化粘连。而除颤线圈的特殊处理工艺（聚四氟乙烯包被或者抗粘连材料填充）能显著减少上腔静脉（OR 1.75）和心腔内（OR 2.11）的纤维化粘连。该研究的发现与以往研究结果一致。Bracke等研究发现【3】，所有植入时间短于6个月的起搏电极或ICD除颤电极均能通过徒手拔除。而Bongiorni 等的研究显示【4】，植入体内20个月以上能够最好地预测ICD除颤电极通过机械鞘扩张的方式拔除，对于这部分患者无法使用徒手拔除的方式成功移除ICD除颤电极。另一方面，Hackler等研究显示【5】，经过特殊处理的除颤线圈与纤维化粘连的部位更少，拔除耗时更短并且术中射线量更少。Di Cori的研究进一步揭示【6】，聚四氟乙烯包被的ICD除颤电极在上腔静脉部位的纤维化粘连显著减少，但是在其他部位的纤维化粘连与普通ICD除颤电极相比无明显差异。
鉴于现有对ICD除颤电极纤维化粘连的认识，我们可以采取以下措施降低ICD电极拔除的风险。第一，首选植入单线圈除颤电极，目前已经证实单线圈除颤电极的除颤效果比双线圈除颤电极不差；第二，首选植入主动固定除颤电极，主动固定除颤电极与心室之间的纤维化粘连最少；第三，使用机械鞘或激光鞘分离电极的时候必须非常小心，切忌粗暴操作；第四，将来对于那些不需要起搏支持的患者，植入皮下ICD装置可以从根本上避免除颤电极纤维化粘连给电极拔除手术带来的困难和风险。
参考文献
【1】Hauser RG, Katsiyiannis WT, Gornick CC, Almquist AK, Kallinen LM. Deaths and cardiovascular injuries due to device-assisted implantable cardioverter-defibrillator and pacemakerlead extraction. Europace. 2010 Mar;12(3):395-401.
【2】 Segreti L, Di Cori A, Soldati E, Zucchelli G, Viani S, Paperini L, De Lucia R, Coluccia G, Valsecchi S, Bongiorni MG.Major predictors of fibrous adherences in transvenous implantable cardioverter-defibrillator lead extraction.Heart Rhythm. 2014 Dec;11(12):2196-201.
【3】Bracke F, Meijer A, Van Gelder B.Extraction of pacemaker and implantable cardioverter defibrillator leads: patient and lead characteristics in relation to the requirement of extraction tools. Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Jul;25(7):1037-40.
【4】Bongiorni MG, Segreti L, Di Cori A, Zucchelli G, Viani S, Paperini L, De Lucia R, Boem A, Levorato D, Soldati E. Safety and efficacy of internal transjugular approach for transvenous extraction of implantable cardioverter defibrillator leads. Europace. 2014 Sep;16(9):1356-62.
【5】Hackler JW, Sun Z, Lindsay BD, Wilkoff BL, Niebauer MJ, Tchou PJ, Chung MK. Effectiveness of implantable cardioverter-defibrillator lead coil treatments in facilitating ease of extraction. Heart Rhythm. 2010 Jul;7(7):890-7.
【6】Di Cori A, Bongiorni MG, Zucchelli G, Segreti L, Viani S, Paperini L, Soldati E. Transvenous extraction performance of expanded polytetrafluoroethylene covered ICD leads in comparison to traditional ICD leads in humans. Pacing Clin Electrophysiol. 2010 Nov;33(11):1376-81.
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ICD除颤电极与静脉、心肌组织形成纤维化粘连的部位包括锁骨下静脉区域、无名静脉区域、上腔静脉区域和心腔内区域。在后前位X线透视影像上，各个部位有其解剖学标志【2】。锁骨下静脉区域是从第一肋骨与锁骨交点处至同侧胸锁关节之间的区域；无名静脉区域是从左侧胸锁关节到右侧胸锁关节之间的区域；上腔静脉区域是从主动脉弓上缘平面到右心缘上缘平面之间的区域；心腔内区域是从右心缘上缘平面到左半横膈上缘平面之间的区域。Segreti等发表的研究【2】对1997年1月到2013年2月比萨大学医院拔除的678根ICD除颤电极的纤维化粘连情况进行分析，发现94%的除颤电极存在明显的纤维化粘连，平均每个患者存在2.8±1.2处粘连。其中，78%的除颤电极在锁骨下静脉区域存在纤维化粘连，而在无名静脉区域、上腔静脉区域、心腔内区域存在纤维化粘连的分别占到除颤电极总数的65%、66%、73%。
ICD除颤电极的纤维化粘连存在哪些预测因素对于指导临床治疗有着重要意义。Segreti等通过多变量Logistic回归分析揭示，植入体内的时间、被动固定和双除颤线圈均为纤维化粘连的独立危险因素。其中，双除颤线圈显著增加无名静脉（OR 3.93）和上腔静脉（OR 3.52）的纤维化粘连，被动固定显著增加心腔内（OR 1.72）的纤维化粘连。而除颤线圈的特殊处理工艺（聚四氟乙烯包被或者抗粘连材料填充）能显著减少上腔静脉（OR 1.75）和心腔内（OR 2.11）的纤维化粘连。该研究的发现与以往研究结果一致。Bracke等研究发现【3】，所有植入时间短于6个月的起搏电极或ICD除颤电极均能通过徒手拔除。而Bongiorni 等的研究显示【4】，植入体内20个月以上能够最好地预测ICD除颤电极通过机械鞘扩张的方式拔除，对于这部分患者无法使用徒手拔除的方式成功移除ICD除颤电极。另一方面，Hackler等研究显示【5】，经过特殊处理的除颤线圈与纤维化粘连的部位更少，拔除耗时更短并且术中射线量更少。Di Cori的研究进一步揭示【6】，聚四氟乙烯包被的ICD除颤电极在上腔静脉部位的纤维化粘连显著减少，但是在其他部位的纤维化粘连与普通ICD除颤电极相比无明显差异。
鉴于现有对ICD除颤电极纤维化粘连的认识，我们可以采取以下措施降低ICD电极拔除的风险。第一，首选植入单线圈除颤电极，目前已经证实单线圈除颤电极的除颤效果比双线圈除颤电极不差；第二，首选植入主动固定除颤电极，主动固定除颤电极与心室之间的纤维化粘连最少；第三，使用机械鞘或激光鞘分离电极的时候必须非常小心，切忌粗暴操作；第四，将来对于那些不需要起搏支持的患者，植入皮下ICD装置可以从根本上避免除颤电极纤维化粘连给电极拔除手术带来的困难和风险。
参考文献
【1】Hauser RG, Katsiyiannis WT, Gornick CC, Almquist AK, Kallinen LM. Deaths and cardiovascular injuries due to device-assisted implantable cardioverter-defibrillator and pacemakerlead extraction. Europace. 2010 Mar;12(3):395-401.
【2】 Segreti L, Di Cori A, Soldati E, Zucchelli G, Viani S, Paperini L, De Lucia R, Coluccia G, Valsecchi S, Bongiorni MG.Major predictors of fibrous adherences in transvenous implantable cardioverter-defibrillator lead extraction.Heart Rhythm. 2014 Dec;11(12):2196-201.
【3】Bracke F, Meijer A, Van Gelder B.Extraction of pacemaker and implantable cardioverter defibrillator leads: patient and lead characteristics in relation to the requirement of extraction tools. Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Jul;25(7):1037-40.
【4】Bongiorni MG, Segreti L, Di Cori A, Zucchelli G, Viani S, Paperini L, De Lucia R, Boem A, Levorato D, Soldati E. Safety and efficacy of internal transjugular approach for transvenous extraction of implantable cardioverter defibrillator leads. Europace. 2014 Sep;16(9):1356-62.
【5】Hackler JW, Sun Z, Lindsay BD, Wilkoff BL, Niebauer MJ, Tchou PJ, Chung MK. Effectiveness of implantable cardioverter-defibrillator lead coil treatments in facilitating ease of extraction. Heart Rhythm. 2010 Jul;7(7):890-7.
【6】Di Cori A, Bongiorni MG, Zucchelli G, Segreti L, Viani S, Paperini L, Soldati E. Transvenous extraction performance of expanded polytetrafluoroethylene covered ICD leads in comparison to traditional ICD leads in humans. Pacing Clin Electrophysiol. 2010 Nov;33(11):1376-81.