经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter aortic valve replacement, TAVR）是近年来心血管疾病诊治领域里程碑式的进展，适应证逐渐扩大，最新指南已推荐TAVR可应用于外科手术禁忌（I, A）、高危（I, A）以及中危（IIa, B-R）的症状性主动脉瓣狭窄患者。

        但是，对于二叶瓣畸形患者的TAVR治疗，是本领域的一个亟待解决和突破的难点问题。按照西方报道的常规经验，这些患者TAVR手术的成功率相对较低，而且并发症相对较高，因此目前指南将二叶瓣畸形作为倾向于选择外科手术的因素。然而，国内接受TAVR手术的患者二叶瓣畸形比例高达50%左右，明显高于西方国家的3%左右，因此对二叶瓣患者TAVR技术的突破对于我国来说显得尤为重要。

        如何解决这一难题？王建安教授带着问题，仔细观察分析每一台TAVR手术的细节，反复琢磨，最终发现人工瓣膜尺寸的选择是关键。对于二叶瓣、钙化重的患者，传统基于主动脉瓣环来选择的瓣膜往往偏大，所以会导致瓣膜植入过深、瓣膜移位、瓣周漏发生率高等问题。王建安教授发现二叶瓣，尤其是伴有严重钙化的患者，在瓣膜植入前的球囊预扩张时有明显的“腰征”，这说明瓣膜植入后真正受力的部位主要在主动脉瓣环上方，而非既往传统认为的瓣环，因此对于此类患者评估瓣上结构的作用对于瓣膜的尺寸选择至关重要。而球囊扩张时的“腰征”恰恰是一种客观的征象，避免主观地找个平面画个圈的臆测。

        基于这样的发现，王建安教授带领浙二医院心脏瓣膜团队开展了pilot研究，在国际上首次提出“杭州经验”——即“基于瓣上结构的瓣膜尺寸选择策略”的理论（图1），并在临床实践中取得了理想的效果。研究的结果发表于最新一期的知名心血管病介入学杂志《CATHETERIZATIONAND CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS》。

图1 基于瓣上结构的瓣膜尺寸选择策略示意图

A：腰征明显，造影剂无明显反流；B：腰征明显，造影剂反流明显；C：无明显腰征，造影剂无明显反流；D：无明显腰征，造影剂明显反流。

黑箭头：球囊腰征；红箭头：造影剂反流；红点：钙化。

        使用该方法，92%的二叶瓣畸形患者TAVR术中选择了小一号或小二号的瓣膜，手术成功率100%，无1例中重度瓣周漏发生，无起搏器植入，无其他严重并发症。

        王建安教授表示，“杭州经验”的提出是我国对国际上TAVR领域的理论贡献，今后拟进一步研究基于瓣上结构的瓣膜尺寸选择策略并不断优化，为国际上TAVR在二叶瓣畸形患者中的应用提供更多的证据。

参考文献：Liu X, He Y, Zhu Q, et al. Supra-annular structure assessment for self-expanding transcatheter heart valve size selection inpatients with bicuspid aortic valve. CatheterCardiovasc Interv.2018;00:1–9. https://doi.org/10.1002/ccd.27467