冠心病中的多支病变往往意味着高风险与高死亡率，多支病变患者的治疗策略也一直是大家关注的热点。之前《JAMA》杂志曾发表研究，证实52.8%的急性心肌梗死患者合并多支病变，并且多支病变患者的30天内死亡率明显高于单支病变患者。

　　近日发表于《JACC》杂志的一项来自PEGASUS-TIMI 54研究的亚组研究，探究了替格瑞洛作为既往心肌梗死（MI）合并多支病变的患者的二级预防治疗手段的有效性和安全性，并且再次证实多支病变患者的不良事件风险明显高于单支病变患者。

PEGASUS-TIMI 54研究提示替格瑞洛的有效性：

　　PEGASUS-TIMI 54研究结果最早公布于2015年美国心脏病学会年会，并同步发表于《新英格兰医学杂志》，该研究证实，90 mg和60 mg替格瑞洛均能够显著降低既往1～3年内有心肌梗死病史的冠心病患者的MACE事件风险，同时也不增加非致死性颅内出血或致死性出血的风险，并且似乎60 mg替格瑞洛的包括出血在内的副作用更小，据此，研究者认为对于出血风险较小既往有心梗病史的冠心病患者，推荐长期使用新型抗血小板药物替格瑞洛60 mg，一天两次。此前已有多个PEGASUS-TIMI 54研究的亚组研究，包括肾功能不全患者以及糖尿病患者中替格瑞洛用于二级预防的有效性和安全性等等。

多支病变患者替格瑞洛使冠脉风险明显降低：

　　此次发表于《JACC》的亚组研究中包括了12558名既往心梗合并多支病变的患者，占总研究人群的59.4%，研究的主要终点为包括心源性死亡、心肌梗死和脑卒中在内的主要心血管不良事件（MACE），次要终点为包括冠脉源性死亡、心肌梗死和支架内血栓在内的冠脉不良事件。平均随访33个月后发现，在未服用替格瑞洛的对照组中，与单支病变的患者相比，多支病变的患者的MACE事件风险增加了24%（9.37% vs. 8.57%, HR: 1.24; p = 0.026），冠脉事件的风险增加了49%（7.67% vs. 5.34%, HR: 1.49; p = 0.0005）。而在多支病变的患者中，与单纯服用阿司匹林相比，服用替格瑞洛+阿司匹林能将MACE事件风险降低18%（7.94% vs. 9.37%, HR: 0.82; p = 0.004），冠脉事件风险降低24%（HR: 0.64; 95% confidence interval: 0.48 to 0.85; p = 0.002）。

替格瑞洛并不增加致命性出血：

　　与PLATO的结果相似，虽然替格瑞洛组的出血风险也增加了一倍以上（2.52% vs. 1.08%, HR: 2.67; p < 0.0001），但重要的是其对致死性出血或颅内出血无明显影响。

　　由此看来，替格瑞洛是多支病变患者预防血栓事件的有效治疗手段，但值得注意的是，随之而来的是出血风险的增加。因此，对于高血栓风险的患者来说，替格瑞洛是良好的二级预防的选择，但是对于高出血风险的患者来说，仍然需谨慎用药。