编者按：

        中国作为冠心病大国之一，患者人群数量庞大，很多患者即使在接受血运重建后猝死风险仍非常高。近年来多项研究证据支持某些冠心病患者人群植入ICD（埋藏式心律转复除颤器）后死亡率显著下降。南京市第一医院心脏中心作为国内起搏领域的先驱者之一，不断丰富发展，现任起搏组负责人胡作英主任医师具有丰富的起搏植入经验。2018年1月25日于南京举行的“起搏风云 对话专家”手术带教活动上，胡教授分享了究竟哪些人群推荐植入ICD。

胡作英教授精彩演讲

        胡作英教授表示，冠心病患者接受PCI治疗并不意味着一劳永逸。基于当前的证据，患者在PCI术后筛查心脏性猝死（SCD）风险有重要意义，SCD高危患者植入ICD可显著提高生存率那么究竟哪些人群适合植入ICD呢？胡教授通过以下三个病例向我们做出了解答。

        病例一：80岁老年男性，2013年因再发胸痛入院。既往有前壁心肌梗死病史、高血压、卒中，心导管检查显示患者存在多支血管病变，但患者拒绝CABG，仅接受药物治疗（ASA/他汀类）。该患者本次入院后ECG提示室速，超声示主动脉瓣中度狭窄，EF 32%，与患者协商后予以ICD治疗。植入2个月后有电风暴发生，予以药物治疗+PCI，室速终止。

        病例二：80岁老年女性，既往患冠心病、陈旧性心梗，于2013年接受药物治疗+PCI（完全血运重建）。2015年6月患者再次出现胸痛和呼吸困难，UCG示EF<35%，诊断为心功能衰减、冠心病，继续进行药物治疗。12月时症状再次复发，且伴发室速，遂予以ICD治疗。

        病例三：77岁老年女性，2017年1月因急性心梗入院，冠脉造影示LAD近端85%狭窄，伴血栓形成，行紧急PCI。术后3天患者发生晕厥，ECG示房室传导阻滞，为患者植入临时起搏器后仍有室速室颤发生，超声示EF 42%。遂予以ICD治疗。

        通过以上三个病例，胡作英教授指出，可以将具有ICD植入指征的人群概括为以下三类：1）急性心梗（AMI）。来对于AMI患者来说，若心梗后48h-40天内有室速发生，提示室速与AMI无关，ICD可作为二级预防策略。 2）冠心病PCI术后。2014 ESC/EACTS指南将LVEF<35%的冠心病患者在血运重建后植入ICD列为IIa类推荐。3）心衰。以上三类人群在入院时和出院随访时应行超声检查，若3到6个月后 LVEF仍<35%，则推荐植入ICD。

        但通过目前的随访调查统计显示，即使是在经验丰富的南京市第一医院，ICD植入率较欧美国家也显著不足，大多数患者植入ICD是作为二级预防，且大多数患者植入ICD是因为扩张型心肌病，而非冠心病或缺血性心肌病。这也反映出目前患者对于ICD的知晓率和接受程度不足。

胡作英教授、查咏梅教授展开讨论

        随后，查咏梅教授也指出在ICD植入方面中国与欧美国家之间存在的显著差异：中国专家对于伴发室速的患者大多会先选择消融治疗，而欧美专家则将ICD列为首选。就此差异，查教授也给出了自己的见解：消融固然可以减少室速发生和ICD放电，但并不能减少猝死的风险。目前为止，ICD才是唯一能够减少患者死亡率的“利器”。因此对于器质性心脏病伴发室速的患者来说，我们通常将ICD列为首选治疗手段，联合抗心律失常药物，若仍有室速发生，可以考虑通过消融减少室速发生。此外，目前全球范围内消融治疗成功率仅为50%-70%，若仅使用消融治疗，相当于在患者身边放置一个“定时炸弹”，患者随时都有猝死的风险。

        植入ICD对于冠心病SCD高危患者来说具有重要意义，而我国目前在该领域的普及率还不够。通过提高临床医生对ICD植入指征的深刻认识，同时提高患者对ICD的知晓率，从而提高ICD植入率，这对于减少我国冠心病患者发生猝死具有重要意义。