作者：陈鸿武
（中国安徽省立医院）
在本人进修的德国，大多数的心脏瓣膜病患者，除了常规做心脏超声外，还尽可能利用现代介入心脏病手段进行左、右心导管检查，以获得更精准的客观数据，真正提高诊断水准，为下一步的治疗提供更全面的信息。下面以一例主动脉瓣狭窄的患者为例，说明如何进行包括右心导管在内的介入诊断检查。具体步骤如下：
患者，男，59岁。诉“活动时气促1年余”入院。否认高血压、冠心病、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病史。入院常规体检：血压120/80mmHg，颈静脉无怒张，双肺无啰音，心率60次/分（窦性心律），胸骨左缘3-4肋间可闻及III/6SM杂音。经胸心脏超声提示：左室大小正常，EF65%，室间隔明显增厚（14-15 mm），主动脉瓣钙化伴狭窄（3°），瓣口面积0.8cm2（图1）。心功能临床NYHA分级为I-II级。据此结果，患者主动脉瓣接近严重狭窄（老年性退行性病变），临床可能有行主动脉瓣置换指针。
图1：（为原始德语检查记录）患者入院经胸超声检查提示主动脉瓣钙化伴狭窄，瓣口面积仅0.8cm2，属于严重狭窄，主动脉瓣最大跨瓣膜压差为59mmHg。
由于患者存在主动脉瓣狭窄，常规行冠状动脉造影，穿刺右侧桡动脉并植入5F桡动脉鞘管，结果左右冠状动脉没有狭窄，血流通畅。不过患者锁骨下扭曲，右冠开口于主动脉的左前方，余老师推荐，此种情况下，使用3D-RCA造影导管（视频1）可以快速顺利完成右冠造影。
视频1：当右冠开口异常或者锁骨下扭曲时，普通的TIG导管行右冠造影可能困难，此时更换为3D-RCA造影导管，此导管远端弯曲成立体结构，容易到达右冠开口。
接下来是左心室造影，由于主动脉瓣狭窄，往往普通的0.035”J型导丝很难通过主动脉瓣到达左心室。余老师此时更换用AL2.0造影导管，调整其头端方向，对准主动脉瓣指向左心室时，选用260cm长0.035”的“泥鳅”导丝，像“小鸡啄米”样操作导丝，可以顺利进入左心室；（特别提醒：操作此导丝过程中，要警惕导丝进入左右冠状动脉或损伤主动脉根部！）继续前送导丝，使其头端在左心室回弯返回到主动脉根部，形成“U”字型为止（视频2）；
视频2：像“小鸡啄米”样小心操作260cm长0.035”的“泥鳅”导丝，顺利进入左心室后，使其在心尖部打弯成U字型；此过程中可能有室性早搏甚至短阵室速发生，需要严密观察。
保证导丝不会从左室滑脱，再交换“猪尾”导管就可以行左心室造影了。然后测量左心室压力，回撤“猪尾”导管在主动脉根部测量主动脉压力（图2）。
图2：患者为窦性心律，左心室压力为192mmHg，回撤“猪尾”导管测量主动脉根部压力为143mmHg，二者压差为49mmHg。
不过余老师强调，如果患者是房颤律时，本身压力曲线峰值高低不一，计算左心室与主动脉根部压力差就可能不准确。此时，建议更换双腔猪尾导管，此导管在跨主动脉瓣的两侧有5-8个洞孔，连接两路压力，可以同时测量出左心室与主动脉根部压力（图3），从而提高了房颤患者的测量准确性。有时为了减少测量误差，将两路压力接口调换，再测量一次；如果两次测量压力差超过10mmHg，表示其中一条通路测量有误，需要两条通路都重新排气调零再次测量，最后取压力差较高的一次为主。
图3：双腔压力导管同时可以测量左心室压力与主动脉根部压力，可以避免由于房颤患者的压力曲线变化引起的测量误差。
在这里要特别介绍一下该双腔压力导管（图4）：其外径为7F，0.035”导丝导入，总长度125cm，工作长度117cm，要求高压注射器压力<1200Kpa压力。
图4：导管尾部接高压注射器，一般800Kpa，15ml/s造影剂就可以完成左心室造影，同时连接2路压力，可以同时测量左心室压力与主动脉根部压力。
看到这里你可能会问，使用此导管需要更换7F鞘管吧？常规从桡动脉途径能顺利完成左心室造影及压力测量吗？别急！余老师这还有很特别的鞘管，即7-in-6鞘管（图5）。只需将5F桡动脉鞘管更换为此6F鞘管即可完成。
图5：此鞘管实属6F鞘管，但是壁厚变薄，最大内腔可以达到2.55mm。能够穿插外径为7F的装置，如上述的双腔压力导管，所以可以常规从桡动脉径路完成左心室造影与压力测量。
通过左心室造影除了可以检测主动脉瓣跨瓣压差外（该患者压差为49mmHg），还可以测量主动脉根部的宽度（图6），了解主动脉根部有无增宽或者瘤样扩张，主动脉管壁有无钙化及是否扭曲等。如果肾功能没有明显障碍，尽可能进行左前斜及右前斜两个体位的造影。
图6：左心室造影后，取静态图，选择主动脉根部最宽部位测量其直径，该患者最宽为38.9mm，提示没有主动脉增宽及瘤样扩张。
接着，为了计算出患者主动脉瓣面积、心排血量及血流阻力和整个肺循环的血流动力学参数，应该尽可能给患者进行右心导管检查（详细步骤见2017-12-12不可忽视的右心导管检查）。不过，该患者右心导管从右心室到右室流出道时，非常困难。使用以前提及的气泡漂浮、打弯等技巧均未能成功。余老师指出，此种情况还可以借用冠脉导丝导引（视频3）。
视频3：由于右心导管比较软，有时难以到达右室流出道，这时需要导丝支撑；但是右心导管管腔内最大只能允许0.025”导丝通过，所以普通J型导丝无法提供有效的支撑，借用0.014”的冠脉导丝可以顺利将右心导管送入肺动脉。
最终成功将右心导管送入右侧肺动脉，完成肺动脉压力（PAP）及肺动脉锲压（PCWP）的测定（图7），并抽血行肺动脉的血气分析。
图7：该压力曲线反映从肺锲压到肺动脉压的连续变化过程。根据压力曲线，算出肺动脉压力（PAP）平均值为38mmHg，肺动脉锲压（PCWP）平均值为20mmHg。二者均为轻度升高。
继续回撤右心导管，分别测量右心室压力（RVP）与右心房压力（RAP）（图8），并抽右心房血液行血气分析。
图8：根据压力曲线，算出右心室收缩压（RVsys）平均值为44mmHg，右心房压力（RAP）平均值为13mmHg。
最后，依据患者身高体重，左心室造影及压力测定结果，右心导管测定各部位压力结果及主动脉、肺动脉及右心房3处血气分析结果，预置的电脑计算公式软件可以自动算出患者主动脉瓣瓣口面积、心排血量及心指数等（图9）。
图9：结合所有测量结果，计算出患者主动脉瓣瓣口面积1.12cm2，肺动脉压力38mmHg，心指数2.58L/min/m2。
依据最终测量结果，余老师指出，患者主动脉瓣面积1.12cm2，不属于重度狭窄，左心室造影提示心功能也是正常的，目前还没有外科换瓣手术指征，建议继续临床随访。如果单纯依据传统的心脏超声测量结果（0.8cm2），患者主动脉瓣狭窄接近于严重狭窄了，那就有可能需要尽快外科换瓣手术。从该例患者的检查结果可以看出，心脏超声结果已经不是属于最终诊断手段。同时再次证明介入导管诊断及右心导管的重要性和准确性，它是一种更为科学而严谨的检查，而不是多余的、过时的操作方法！