作者：陈鸿武（中国安徽省立医院）

　　余江涛（德国H-G-W医院）

　　心包穿刺是心脏科医生必备的技能之一，不仅挑战性高而且操作要求特别精准。不少教科书上有关心包穿刺术的描述都是心脏超声定位的基础上，在监护病房进行操作。而在当今心脏介入手术时代，怎样充分利用导管室而不依赖心脏超声进行心包穿刺，是一项非常有用的技术。今天就给您展示德国余江涛教授的“不一样的心包穿刺术”！

　　男性，76岁，“发现心包积液3-4年，胸闷气促加重1月”入院，无“心包填塞”症状，4年前行左心耳封堵术史。穿刺前余教授仔细查看门诊多次TTE，发现心包积液量逐渐增多，最近一次检查提示积液多在后心包20mm，前心包仅仅8mm，左侧10mm，右侧18mm。虽然心包积液属于少中量，但患者近期有胸闷气促症状（NYHA分级为II-III级），提示已经有血流动力学的影响，余教授决定行心包穿刺，一方面了解心包积液的性质，另外缓解患者症状。

　　患者平卧于导管室手术平台（请注意不是在监护病房也不是在超声室！！！），连接心电监护仪；首先确定剑突下与左肋弓交界处为穿刺点，常规消毒铺巾，助手准备好所用器械（图1）后，具体操作如下：

图1：上面红色菱形标注的分别是6F鞘管、65cm长的猪尾导管及连接三通的引流袋；下面黄色椭圆形标注的分别是德国B.BRAUN公司的0.9×70（mm）的局麻针与1.3×150（mm）的穿刺针。以及0.035“150cm长的J型导丝等器械。

　　1.局麻针在穿刺点对准右侧肩关节（注意不是左侧肩关节），X线透视下观察针尖需要进针的深度，8-10ml利多卡因充分局麻一直到心包脏层（注意不是普通的短针，而是特别加长的70mm针，否则不能充分麻醉到心包，因为心包痛感神经比较丰富。）；

　　2.穿刺针接混有1:1的造影剂和盐水8-10ml的注射器，垂直进针2-3cm，然后与胸平面成30°-45°夹角，对准右侧肩关节（图2）；

图2：穿刺针垂直进针2-3cm后，倾斜成30-45°夹角，对准右侧肩关节并固定不动。

　　3.球管换成左侧位（80-90°），这点操作非常重要，因为能清楚展示心包穿刺针与心包之间的距离。（图3）；

图3：将球管由后前位更换成左侧位（80-90°），基本与患者心脏在同一平面上。   

　　4.X线透视下，可以清楚观察到穿刺针与心脏的距离。显示心包积液的透亮弧形影，缓慢推送穿刺针，成功穿过膈肌后继续前送穿刺针；感觉有脱空感时，回抽见心包积液并轻推少量造影剂，证实在心包腔后（视频1），送J型导丝，后撤穿刺针，依次植入6F鞘管及Pig导管；

视频1：透视下，左手固定穿刺针的方向，右手缓缓前送穿刺针，途中少量“冒烟”可见成功穿透膈肌，再朝明显透亮的弧形影缓慢进针，当有脱空感时，再次少量“冒烟”，可见造影剂突然完全散开而不是局部滞留，表明针尖已经进入心包腔。然后送0.035“导丝，分别植入6F鞘管及Pig导管。

　　5.回抽草黄色积液送常规检查后，接带有三通阀的引流袋（图4），一次性将心包积液基本抽完；

图4：注射器抽满心包积液后，将三通阀向引流袋方向打开，就顺利把注射器的心包积液注射到引流袋里；然后再将三通阀向Pig导管打开继续抽液，如此重复数次操作。

　　6.回抽有困难时，可以移动Pig导管位置，或者借助J型导丝重新变换Pig导管的引流位置（视频2）；

视频2：回抽一定量后，如感觉明显阻力且回抽有困难，表明该侧心包积液基本抽完；此时可以借助0.035”的J型导丝支撑力，把Pig导管的头端变换到左侧心包腔，行进一步抽吸。

　　7.多次抽液有阻力时，可能系积液基本抽完，可以轻推少许造影剂证实（视频3）；

视频3：如左侧心包回抽也有困难时，表明心包积液基本抽尽，在没有心脏超声复查的前提下，可以轻推少许造影剂，如造影剂基本固定不散开，说明积液基本抽完。题外话：视频中清楚可见4年前行左心耳封堵术的WATCHMAN伞。

　　8.用2号针线缝针固定鞘管，回病房持续引流24小时，经胸心脏超声复查，无明显积液后予以拔除。

　　整个操作仅仅10分钟而已，过程非常顺利，术后患者诉胸闷明显缓解。余教授结合自己在德国行心包穿刺几百例，认为此方法安全性及成功率都非常高，总结出它与传统方法“不一样”的地方：

　　(1).完全在导管室进行操作，不需要依赖心脏超声，更适合介入术中急性心包填塞的处置；

　　(2).穿刺点是在左肋弓与剑突下交界处，且穿刺针的方向是指向右肩部；

　　(3).观察进针的方向是在左侧位，而非正位（AP位）；

　　(4).由于穿刺针长，该方法除了适合普通患者外，特别适合肥胖患者。