1  病史摘要
         男性，57岁，农民，因“反复黑朦、晕厥1月”，门诊拟“晕厥待查，血管迷走性晕厥？病态窦房结综合征？”收入住院。患者于1月前反复发作黑朦、晕厥共4次，与活动及体位均无关，常于静息时发作，每次发作前感轻度头痛、头昏，继之黑朦、晕厥，两眼上翻，神志不清，持续10秒至1分钟左右可自行缓解，无四肢抽搐、口吐白沫、胸痛等，在当地医院就诊，动态心电图示“频发房性早搏，短阵房速、偶发室性早搏，平均心率73次/分，最高106次/分，最慢58次/分”，当地医院头颅CT、脑电图、肝肾功能、胸片均未见异常，在当地医院住院第一天晚上8时左右起床上厕所途中又发生上述症状，症状稍好转后查心电图提示“窦性心动过缓，心率47次/分”，为进一步诊治于当晚11时30分急诊入我院。自发病以来，无发热、咳嗽、咯痰、腹泻等其他不适。
        既往史：否认糖尿病、高血压及肝炎、结核病史，无手术外伤、药物食物过敏史及输血史。吸烟20余年，每日1包左右，少量饮酒，否认家族性遗传病史。
        入院查体：体温37.6℃ 脉搏70次/分　呼吸19次/分　血压120/80 mmHg。神志清楚，抬入病房，自动体位，检体合作，眼睑无浮肿，鼻唇沟双侧对等，伸舌居中，口唇无紫绀，颈软，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及罗音。心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部未检见异常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
        辅助检查：入院后即查心电图为“窦性心律不齐”。入院后颈椎正侧位及颈动脉彩超未见颈动脉狭窄或椎间盘突出压迫神经或椎动脉。心脏彩超示心脏结构正常。
        入院诊断：晕厥原因待查：病态窦房结综合征？血管迷走性晕厥？
        治疗经过：入院后第3日上午患者再次突然出现头昏头痛，旋即黑朦，神志不清，两眼上翻，四肢轻微抽搐，无口吐白沫。查体：脉搏微弱，30次/分左右，血压70/50 mmHg，约半分钟后神志恢复，再测血压110/70 mmHg，心率60次/分，律欠齐，即予吸氧、心电监护，但较短时间内上述症状反复发作共3次，发作时心电图示：“窦性停搏，结性逸搏”，神志渐恢复时心电图为“窦性心动过缓”，给予5%葡萄糖250 ml+异丙肾上腺素1mg静脉点滴，心率渐加快，当天未再发作上述症状。
        结合病史，考虑“血管迷走性晕厥”可能性大，但需与其他原因所致晕厥相鉴别：患者脑电图正常，基本排外癫痫；当地动态心电图最高心率可达106次/分，用异丙肾上腺素点滴后可见心率快达130次/分，病态窦房结综合征可能性不大。考虑到发作时心率减慢，反复晕厥发作，严重影响患者生活质量，且有危及生命的危险，建议其植入抗血管迷走性晕厥起搏器，但因为经济条件限制，尊重病人及家属意愿，给予VVI单腔起搏器植入术，手术过程顺利，术后心电图均显示有效VVI起搏心律。术后第3天，考虑有起搏器保护，逐予倍他乐克6.25 mg 一天两次，以期减少症状发作，并密切观察。
        术后第4天下午患者又再次出现晕厥发作，十余秒钟后患者神志渐恢复，测血压90/6 mmHg，心电监护示有效起搏心律，60次/分，予阿托品1mg 静脉推注及生理盐水250 ml+异丙肾上腺素0.5 mg静滴，半分钟后神志清醒。鉴于患者在有起搏器保护时仍有晕厥发作，非单纯迷走兴奋因素，须进一步排外脑源性及肾上腺肿瘤，急诊头颅及肾上腺CT，前者见“右上颌窦、蝶窦及筛窦轻度炎症”，后者示：“左侧肾上腺轻度增生伴分叉处结节状低密度灶，不能排外肾上腺腺瘤可能”。患者返病房后出现咳血，咯出鲜血约1 ml左右。
仔细追问病史，病人有慢性咳嗽1月余，偶有血丝痰，近来吞咽有梗阻感，体重较前下降，发作时两眼上翻，上肢屈曲，再细体检见右侧瞳孔比左侧稍小，伸舌稍向左歪斜。鉴于病情复杂，予全科讨论及神经内科、呼吸内科、内分泌科联合会诊：仍首先诊断血管神经性晕厥，起搏器可避免心率过缓，但对低血压效果不佳；发作与体位、运动等均无关，数次出现在平卧位时，肾上腺嗜铬细胞瘤低血压发作型虽有时见于临床，但常表现为心动过速；病史中反复咳少量血痰，除肺部外，尚应注意咽喉部肿瘤转移影响患者生命中枢，脑部CT基本排除了颅脑原发性疾病，但上述神经系统体检征提示有左舌下神经瘫痪，病变定位在延髓，可能是肿瘤或炎症所致，故即行CT头颅底超薄扫描，结果示：“右侧鼻咽癌累及颞颌窝、右侧后鼻孔并右侧颅底骨质破坏，但未浸润及延髓和颈髓”。遂请头颈外科会诊，鼻咽镜示“右侧鼻咽顶部菜花样新生物，鼻中隔右侧偏曲，鼻咽部右侧黏膜糜烂，右侧粘膜糜烂易出血，考虑为鼻咽癌”，病理切片镜检示低分化右侧鳞状细胞癌。转入肿瘤专科进行放化疗后晕厥渐减少。
2  病例讨论与分析
        晕厥是一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，其病因最多见者分为五类：脑源性疾病、血管抑制性疾病、心源性疾病、心因性疾病及血液代谢异常。其中血管迷走性晕厥是由于外周化学或机械感受器受到刺激，冲动传入髓质的心血管调节中枢,引起神经血管反射,即交感神经受抑制，而迷走神经过度激活，传出纤维分别作用于血管和心脏，导致血压降低、心动过缓、意识丧失。鼻咽癌主要临床表现一般有鼻塞、耳鸣、回吸涕血、颈部包块，以血管迷走性晕厥为首发症状者非常罕见。本例患者仅偶有咽部不适不典型症状，无明显涕血、鼻塞、耳鸣、颈部包块表现，而以晕厥为首发及主要症状为临床表现，极易造成误诊。
        本例患者由于鼻咽癌累及颅底，虽未浸润及延髓和颈髓，但其广泛的骨质及组织破坏，如压迫局部血管，势必造成延髓心血管中枢功能受损，从而表现为迷走神经兴奋，心律减慢，心输出量减少，血压下降使脑供血不足而发生晕厥。阿托品、异丙肾上腺素及起搏器可提高心率，解除迷走神经对心脏的抑制，使心率增快，心输出量增加，改善脑的血液供给从而减轻及减少晕厥发作，但本病例中患者晕厥发作时同时合并血压下降，为混合型血管迷走性晕厥表现，提高心率并不能有效地抑制血管舒张所致血压下降，从而无法从根本上解决晕厥的发作。因此对于这类患者，作为临床医生，应全面综合分析其各种临床表现，注意寻找原发病，明确引起晕厥的诱因，才能使患者得以及时、有效且准确的治疗。