患者男性，46岁。因进行性呼吸困难和喘息入院，院外沙丁胺醇吸入治疗无效，院前支气管扩张剂治疗亦未奏效。

到院时患者呈昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分为3分，血气提示严重高碳酸血症性呼吸性酸中毒（pH 7.03，二氧化碳分压92 mmHg），紧急气管插管，随后收入ICU，诊断为重症哮喘持续状态，并发高碳酸血症性呼吸衰竭与休克。

患者既往史包括哮喘（曾多次严重发作）、银屑病、尼古丁依赖、静脉多重药物滥用史，以及近期复发的酒精使用；无已知心血管疾病，也无药物过敏史。

住院第3天，心电监护发现新发心动过缓（51次/分），伴下壁导联ST段抬高与完全性心脏传导阻滞。经胸超声心动图显示新发双心室收缩功能障碍，左心室射血分数（LVEF）为31%，右心室收缩功能减低。

遂紧急行冠状动脉造影。

图1 12导联心电图显示完全性（三度）房室传导阻滞伴房室分离——P波与QRS波群分离（QRS波群时限105毫秒），且Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现急性下壁ST段抬高，前壁ST段仅有轻微抬高

造影上的"严重病变"

造影显示右优势型，前降支、回旋支与右冠状动脉均存在严重弥漫性血管痉挛。

回旋支中段与右冠状动脉中段分别呈现约90%与70%的狭窄（图2A）。

图2 血管痉挛造影证据

（A）住院第3天的冠状动脉造影显示弥漫性多支心外膜严重血管痉挛，左回旋支中段出现明显临界狭窄（约90%，箭头所示），且左冠状动脉系统整体血管弥漫不规则；可见主动脉内球囊反搏标记。（B）住院第20天复查冠状动脉造影显示血管管径明显改善，左回旋支中段仅残留中度狭窄（约40%），提示病变为血管痉挛介导的暂时性冠状动脉假性狭窄，而非固定性阻塞性冠状动脉疾病。

左心室舒张末压（LVEDP）为28mmHg。

冠状动脉内给予硝酸甘油后，造影结果立即得到改善。术中出现2次心室颤动，给予除颤；出现完全性心脏传导阻滞，需经静脉临时起搏；血流动力学不稳定，需要主动脉内球囊反搏（IABP）支持。

上述装置均在血流动力学稳定后撤除（图3）。

图3 基线及复查冠状动脉造影术中使用的设备

实验室检查方面，患者存在白细胞增多伴外周血嗜酸性粒细胞增多（激素给药前为0.61 K/μL）；住院期间随后出现的嗜酸性粒细胞减少（0.00~0.01 K/μL）与糖皮质激素抑制及急性疾病状态下的生理变化相符。

住院第4天首次检测的血清免疫球蛋白E（IgE）显著升高，达1,169 IU/mL（参考值≤100 IU/mL），至住院第16天进一步升高至1,963 IU/mL，提示过敏激活状态持续存在。

事件后约21小时采血的血清类胰蛋白酶（肥大细胞活化标志物）为3.1 μg/L，但采样延迟限制了其诊断价值。

高敏心肌肌钙蛋白T在住院第3天达峰值179 ng/L。

住院第13天的心脏磁共振显示，下壁、下侧壁、下间隔与侧壁存在广泛透壁性迟发钆增强（LGE），并可见一处局限性侧壁中部低增强区，与右冠状动脉与左回旋支供血区内的微血管阻塞表现相符。这一局限于右冠与左回旋支供血区的广泛透壁迟发增强——排除了炎症性心肌炎与嗜酸性粒细胞性心肌炎（后者通常表现为超出单一冠脉供血区的弥漫性心内膜下强化），也使应激性心肌病（Takotsubo心肌病）的可能性大幅降低。

住院第13天复查超声心动图显示LVEF由31%改善至41%，右心室功能与右侧充盈压恢复正常。

住院第20天复查冠状动脉造影仅显示非阻塞性冠状动脉病变，LVEDP恢复至13 mmHg。

回旋支的狭窄由90%减轻至40%，右冠状动脉由70%减轻至不足20%，支持一过性血管痉挛介导的冠状动脉假性狭窄，而非固定性阻塞性病变（表1、图2B）。

表1 首次与复查心导管检查的血管造影及血流动力学对比

两次造影之间的对比还显示：前降支由严重弥漫痉挛、管腔细小，变为约20%的轻度非阻塞性病变。需要说明的是，上述造影狭窄程度均在冠状动脉内给予硝酸甘油之前记录。

鉴于近期发生过恶性室性心律失常，未行激发性血管痉挛试验。

治疗策略

回头看救治过程，患者在插管后因血流动力学不稳定，于住院第1天开始使用去甲肾上腺素与肾上腺素，并在血管痉挛事件发生之前的住院第3天已经减停。

住院第3天心脏事件发生后，两者再次上调，并加用血管加压素以减少儿茶酚胺暴露——尽管血管加压素本身具有已知的冠状动脉收缩特性。

抗缺血治疗包括静脉硝酸甘油，随后转为长效口服硝酸酯与地尔硫䓬。β受体阻滞剂被暂缓使用，以避免同时加重冠状动脉痉挛与支气管痉挛。

针对过敏的治疗包括糖皮质激素、H1/H2受体阻断剂与孟鲁司特。

在硝酸酯与钙通道阻滞剂治疗后，血管痉挛仍难以控制，故经验性给予L-精氨酸（每次3,000mg，每日3次），以针对内皮功能障碍；但其在冠状动脉痉挛中的有效性证据有限。

同时启动了射血分数降低型心力衰竭的指南导向药物治疗，包括沙库巴曲缬沙坦、达格列净、螺内酯与高强度他汀。

转归与随访

随着冠状动脉痉挛得到控制、呼吸衰竭趋于稳定，患者逐步康复。

LVEF在住院第13天由31%改善至41%，住院第11天拔管，住院第22天出院。

出院用药包括长效硝酸酯、地尔硫䓬、泼尼松减量方案、抗过敏治疗、L-精氨酸，以及指南导向药物治疗（沙库巴曲缬沙坦、达格列净、螺内酯、高强度他汀）。

由于心室颤动发生在冠状动脉痉挛活跃期间，植入型心律转复除颤器（ICD）的植入被推迟，出院时配备了可穿戴式心律转复除颤器。随后为患者植入了植入式心脏监测器用于心律失常监测，截至报告时未记录到心律失常。

Kounis综合征是一种被低估的急性冠脉综合征，由过敏或超敏反应介导的炎症激活所触发。

尽管并不常见，但其风险不容忽视，包括室性心律失常，以及相对更高的住院病死率。

本例提供了造影证实的多支冠状动脉假性狭窄，符合1型Kounis综合征。

支持诊断的依据包括：激素治疗前存在外周血嗜酸性粒细胞增多，以及硝酸酯反应性的血管痉挛。心脏事件之后、于住院第4天采血的血清IgE显著升高，其水平与既存的过敏致敏状态相符。

重症哮喘持续状态本身即涉及持续的肥大细胞活化，而激素前嗜酸性粒细胞增多与IgE升高所提示的持续过敏炎症，可能使冠状动脉内皮对血管痉挛的易感性得以维持。

影像学在鉴别中承担了关键角色。

其他机制也曾被纳入考虑，包括儿茶酚胺介导的血管收缩、β受体激动剂治疗，以及动态的供氧—需氧失衡。