《杰构》TAVR系列课堂｜第二十九课：张雅永教授《J-VALVE TF 瓣膜选择的考量因素》

严道医声网 2026-11-12 19:34

主动脉瓣反流（AR）患者的经股 TAVR（AR-TAVR）中，选瓣是所有操作的起点——瓣膜一旦释放便无法回头，而 AR 解剖的特殊性又让这一步格外艰难：瓣环与左室流出道（LVOT）常扩张、无钙化锚定点、舒张期血流冲击大，选瓣不当，轻则瓣周漏、起搏器植入率升高，重则瓣膜下滑、移位。如何把患者的解剖特点翻译成确切的型号选择，是每一位 AR-TAVR 术者术前规划的核心环节。

本期课程特邀昆明市延安医院张雅永教授，围绕《J-VALVE TF 瓣膜选择的考量因素》进行专题讲授，系统梳理选瓣的四个维度、两类典型解剖场景的选瓣策略与植入技巧。

J-VALVE TF 的双向锚定设计——定位件提供轴向支撑力、瓣架提供径向支撑力——为“无钙化锚定”的 AR 解剖提供了解决方案。而规范的选瓣逻辑，正是把这些设计优势转化为稳定手术结果的前提。

一、为什么选瓣是 AR-TAVR 的第一步

选瓣之所以是 AR-TAVR 的第一步，源于 AR 解剖的三重特殊性——瓣环、流出道扩张，无钙化的锚定点，舒张期强大的血流冲击。选瓣不当的后果呈现“三选一”的权衡：oversize 不足，瓣膜下滑；oversize 过大，起搏器植入率（PPM）过高、瓣周漏风险增加。释放策略可以术中调整，而选瓣是所有操作的起点。

与主动脉瓣狭窄（AS）不同，AR 的解剖基础决定了术中容易出现植入瓣膜锚定困难和移位：钙化性病变尚有钙化可作锚定参考，而单纯 AR 患者瓣环与 LVOT 扩张、瓣膜无钙化点，舒张期强大的血流冲击使瓣膜在释放前后都面临移位风险。

J-VALVE TF 瓣膜提供两个方向的支撑力：一是轴向支撑力，来源于定位件——锚定窦部形成轴向支撑，与瓣架同轴推进，释放后自动完成交界对齐；二是径向支撑力，来源于瓣架——提供锚定力量并封闭瓣周，oversize 决定径向锚定与瓣周密封的充分程度。两个方向的力组合起来，实现瓣膜的牢固锚定。

主动脉根部复合体包括主动脉窦、窦管交界（STJ）、主动脉瓣环、主动脉瓣叶及瓣下结构。其中瓣环并非一个平面，而是呈皇冠型的立体结构：CT 上以三个窦的最低点（基底环）为测量基础，另有虚拟环等概念；窦管交界位于瓣叶交界的顶点，而非基底环正上方。

三叶瓣、二叶瓣与四叶瓣的窦管交界位置不同——二叶瓣窦管交界往往较深，锚定范围宽；四叶瓣窦管交界到基底环的距离（窦高）变短，锚定范围小，不易锚定。这解释了为什么同样的瓣环径，不同瓣叶解剖的锚定把握并不相同——锚定不是一条“线”，而是一个“面”，这也是选瓣必须综合评估瓣叶解剖的原因。

二、决策路径：三个维度评估与典型场景

维度一：瓣环直径的规范测量与 5%–10% oversize 预选原则

测量规范：以 VBR（虚拟瓣环）三维描记，测量瓣环周长折算直径；CT 须包含全心动周期数据，避免舒张期瓣环增大导致 downsize；节律不齐者需加心电门控、多心动周期拼合，以达到精确测量。

维度二：窦部大小决定型号上限——窦小可降低 oversize，窦大需提高undersize增强锚定力

窦偏小：定位件张开角度减小→贴瓣架，轴向支撑力充足，释放后下滑风险低，可降低 oversize 选瓣，即瓣膜直径小于窦部直径。

窦偏大：定位件张口角度增大→轴向支撑力减弱，连接线张力被动增加，跳高与下滑双重风险，可适当提高 oversize，增强瓣叶与支架的锚定力。

维度三：LVOT 大小——瓣膜下滑与 PPM 的权衡

所选瓣膜型号过小（小于 LVOT 直径）：瓣架下方支撑力不足，有下滑风险，需上调瓣膜型号或联合其他策略；选瓣型号过大：起搏器植入概率增高。J-VALVE TF 可接近零位释放，对传导束的影响更小，从而降低起搏器植入率——这为“该大还是该小”的权衡留下了回旋空间。

容易被忽略的间接影响因素

STJ——瓣膜型号越大则头端越易触及 STJ；STJ 钙化/内膜增厚时倾向选小一号。

横位心/短升主——不改变型号，改变策略。

三、选瓣三步法总结

瓣环定型号→窦部校上限→LVOT定终选

第一步，瓣环定型号：以瓣环周长折算直径为基准，结合瓣环面积与 LVOT 尺寸，初定型号范围。

第二步，窦部校上限：瓣膜尺寸 ≤ 窦部内径；横位心/短升主动脉在此步重点核对，并预留 SAFE 原则的操作空间。

第三步，LVOT定终选：LVOT ≥32 mm 警惕锚定不足。

⭐J-VALVE TF 可活动定位件设计为 AR-TAVR 提供了可靠的双向锚定，但规范的选瓣逻辑是一切成功释放的前提——让每一枚瓣膜的选择都有解剖学依据。

Tips

1.大瓣环（≥29 mm）的选瓣口径

大瓣环（≥29 mm）选 31 mm/34 mm 时 oversize 率约 8%–10%；直筒型、瓣上有限制者锚定范围宽，oversize 可相对小；完全敞口无限制者不能低 oversize。评估手术极限要综合 SOV、瓣环、LVOT 三者关系——三者同时巨大（窦＞45–50 mm、瓣环＞32 mm、LVOT＞32 mm）须谨慎并备好预案。

2. 经股与经心尖：选瓣策略并不相同

经股与经心尖选瓣口径不同——经心尖 29 mm 以下可接近 1:1（oversize 3% 以内）、深度可到 1/3–1/2；经股 29 mm 以下 oversize 5%–10%、深度以 1/4 为佳；横位心经股路径需经验丰富术者且解剖条件合适。

3. 拉弓锁结操作要点

“拉弓”操作必须把连接线拉到定位件 M 型卡槽内锁定线与定位件关系；释放前见瓣膜“点头”须停顿评估张力——以无张力释放为前提，窦小有容错、轻微点头不必过虑。

结语

选瓣是 AR-TAVR 所有操作的起点，也是“无钙化锚定”难题的第一道关口。本期课程从锚定的物理学基础出发，建立了“瓣环定型号—窦部校上限—LVOT定终选”的选瓣三步法，并以窦小 LVOT 大（防下滑、高位释放）、窦大 LVOT 小（防跳高、适当增加深度）两类典型场景，示范了如何让每一枚瓣膜的选择都有解剖学依据。

工欲善其事，必先利其器。J-VALVE TF 以齐全的型号规格（21–34 mm 全覆盖）和独特的可活动定位件设计，为不同解剖特点的 AR 患者提供了充足的选择空间：定位件提供轴向支撑力、瓣架提供径向支撑力，在无钙化的反流解剖上实现“面”锚定；可活动定位件释放后自适应入窦，自动交界对齐对冠脉更友好；短瓣架可接近零位释放，最大限度保护传导系统、降低起搏器植入风险。

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