健心知著
2026.11.11
第561期
大规模全国性队列中基于冠状动脉CT血管造影计算的血流储备分数的预后价值
刘健、周海燕、孙宇彤
北京大学人民医院
健心荐语
冠状动脉CT血管造影（CCTA）是疑似稳定型冠心病的一线无创检查手段，但在传统模式下，它难以直接评估狭窄与心肌缺血之间的功能学关联。FFR-CT（基于CCTA计算的无创血流储备分数）的出现打破了这一局限，其在诊断缺血方面的价值已得到广泛认可。然而，关于FFR-CT能否独立预测未来的心血管事件，此前的证据多受限于样本量小、随访时间短以及复合终点混杂等因素。尤其是在“心肌缺血本身具有预后价值，还是仅仅是解剖狭窄的下游标志物”这一核心争议背景下，FFR-CT的远期预后价值亟待大样本数据的验证。本研究基于英国大规模全国性队列（FISH&CHIPS研究，涉及27家中心、近8000名患者），旨在明确FFR-CT与未来独立心血管事件（心肌梗死、心血管死亡、全因死亡、血运重建）的关联，探讨其是否能在传统危险因素和解剖狭窄程度之上提供增量预后价值，并寻找预测风险的最佳生理学阈值。
文章介绍
本研究基于英国FISH&CHIPS全国性队列（纳入2017至2020年间27家中心的7836例稳定型冠心病患者，中位随访3.1年），旨在评估冠脉CT血流储备分数（FFR-CT）对心肌梗死、心血管死亡等独立结局的预后价值；结果显示，在校正临床危险因素和冠脉狭窄严重程度后，FFR-CT值越低风险越高，其中狭窄特异性FFR-CT≤0.70与心梗风险独立相关（aHR 2.94-3.39），≤0.50与心血管死亡显著相关（aHR 2.92），且将FFR-CT加入预测模型可显著提升对心梗或心血管死亡的区分度（C指数从0.771提升至0.783）；进一步通过样条曲线分析发现，0.67是预测未来心血管事件的最佳狭窄特异性截断值，而尽管狭窄特异性与远端血管FFR-CT不一致的情况常见（36.4%），但当狭窄特异性FFR-CT正常（>0.80）时，即便远端值处于临界灰区，患者3年内发生心梗或心血管死亡的风险仍极低（仅1.5%），这表明FFR-CT能独立于解剖狭窄程度预测未来心血管事件，且临床评估应主要聚焦于狭窄特异性FFR-CT。本文于2026年10月发表于《Circulation》。
研究方法
本研究基于英国FISH&CHIPS多中心、回顾性、准实验观察性队列，纳入2017至2020年间在英格兰27家医院因疑似稳定型冠心病接受冠状动脉CT血管造影（CCTA）且有临床指征进行FFR-CT分析（HeartFlow）的≥18岁患者，最终7836例完成分析（其中7084例有狭窄特异性FFR-CT，7836例有远端血管FFR-CT），FFR-CT在主要心外膜血管及≥1.8mm血管狭窄≥30%处远端2cm报告数值，多级病变取患者最低值，完全闭塞归为≤0.50，患者按最低FFR-CT分为正常（>0.80）、临界（0.71-0.80）、降低（0.51-0.70）和严重降低（≤0.50）四组；临床终点（心梗、心血管死亡、全因死亡、血运重建）通过英国国家医疗服务体系数字化医院统计数据进行回顾性收集，采用Kaplan-Meier法计算事件时间，Cox比例回归模型评估单变量风险比，并多变量校正年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂异常及CAD-RADS评分，同时构建四个递进模型（模型1：临床危险因素；模型2：+CAD-RADS；模型3：+FFR-CT；模型4：+FFR-CT差值）以C指数和AIC评估预测性能，利用限制性立方样条曲线确定最佳风险阈值，并对竞争风险采用Fine-Gray模型。
图1 研究流程图，显示排除原因
CCTA-冠状动脉CT血管造影；FISH&CHIPS-稳定型心脏病中的FFR-CT以及冠状动脉CT血管造影有助于/阻碍改善患者护理和社会成本。
研究结果
中位随访3.1年期间共发生191例心梗（2.4%）、74例心血管死亡（0.9%）、261例全因死亡（3.3%）和1573例血运重建（20.1%），且随着FFR-CT值降低，各项事件发生率均逐步升高（均P<0.05）；多变量校正后，所有狭窄特异性FFR-CT≤0.80亚组均与血运重建独立相关，降低（0.51-0.70）和严重降低（≤0.50）亚组与心梗独立相关（aHR分别为3.13和3.13，均P<0.001），严重降低亚组与心血管死亡相关（aHR 2.92，P=0.02），降低亚组与全因死亡相关（aHR 1.49，P=0.045）；将FFR-CT加入临床危险因素和CAD-RADS模型后，对非致死性心梗或心血管死亡的区分度显著提升（C指数从0.771升至0.783，P<0.001），而加入FFR-CT差值未进一步改善（P=0.72）；连续变量分析显示，狭窄特异性FFR-CT每降低0.1单位，心梗风险增加4%（aHR 1.04，P<0.001），心血管死亡风险增加8%（aHR 1.08，P=0.03），限制性立方样条确定0.67为预测非致死性心梗或心血管死亡的最佳截断值；远端血管FFR-CT模型区分度与狭窄特异性模型相似，但狭窄特异性模型对心梗和血运重建拟合更优，远端模型对全因死亡拟合更优；不一致分析显示，当狭窄特异性FFR-CT正常（>0.80）时，远端FFR-CT不一致占36.4%（其中35.1%为临界，仅1.3%为降低），一致性组与临界不一致组的心血管事件率相似（1.5% vs 1.3%，P=0.94），但远端FFR-CT降低组事件率显著升高（5.7%，P=0.004），此外，159例主心外膜血管远端狭窄患者的的心血管和全因死亡率最高。
表 1 按狭窄特异性FFR-CT值分层的患者特征
图 2 狭窄特异性CT血管造影衍生血流储备分数（FFR-CT）亚组与结局
表 2 校正年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂异常和CAD-RADS分类后，FFR-CT亚组与心血管结局关联的多变量Cox回归。
图 3 非致死性心肌梗死与心血管死亡复合终点的预测模型比较。
图 4 狭窄特异性FFR-CT与结局的限制性立方样条曲线分析。
图 5 远端血管CT血管造影衍生血流储备分数（FFR-CT）亚组与结局。
图 6 不一致性分析：当狭窄特异性FFR-CT正常时，远端血管FFR-CT亚组的临床结局。
结 论
本研究表明，FFR-CT能够独立于患者临床危险因素和冠脉直径狭窄程度，预测心肌梗死、心血管死亡、全因死亡和血运重建，且风险呈连续梯度，FFR-CT值越低预后越差，其中降低和严重降低的FFR-CT值与更差的生存率相关；狭窄特异性与远端血管FFR-CT对未来的心血管事件区分能力相似，但临床评估应主要聚焦于狭窄特异性FFR-CT，因为当狭窄特异性FFR-CT正常时，即使远端值临界不一致，事件率仍很低；FFR-CT在临床危险因素和狭窄严重程度之上提供了增量预后价值，0.67是定义未来心血管事件风险增加的最佳狭窄特异性阈值。
讨论
本研究的优势在于首次利用大规模全国性队列（近8000例，事件数是既往最大研究的10倍）证明了FFR-CT对心梗、心血管死亡、全因死亡和血运重建等独立结局的预后价值，且这种价值独立于临床危险因素和狭窄严重程度，并提出了0.67这一低于传统缺血诊断阈值的最佳风险截断值，与ORBITA-FIRE研究结果一致，同时通过不一致性分析澄清了远端FFR-CT的临床解读困惑；然而，作为观察性研究，FFR-CT结果不可避免地影响了后续的血运重建决策（存在混杂），数据中缺乏斑块负荷、吸烟史和家族史，且无法区分围手术期（4型）心梗与自发心梗，也未评估FFR-CT相对于总斑块负荷的增量预后价值，未来需整合FFR-CT、临床危险因素与斑块定量等其他CCTA标志物以构建更完善的个体化风险预测模型。