CTO是冠脉介入中极具挑战的一类病变。在接受冠状动脉造影的冠心病患者中，CTO约占15%～25%；右冠状动脉是最常见的CTO血管，约占CTO病例的一半；既往接受过CABG的患者，CTO患病率高达约90%；因STEMI接受造影的患者中，仅约十分之一存在CTO。未处理的CTO意味着血运重建不完全，与随访期持续左心室功能不全相关。
2026年10月22—25日，第22届冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗学会议（CTOCC 2026，中国·上海）上，葛均波院士代表CTOCC发布了本次流程图更新（讨论草案）。此次更新的定位是"安全优先，个体化决策"，本文按决策顺序梳理了9条要点。
要点1：本次更新纳入
的新技术与新增结构化方案
新纳入技术：3D导引钢丝技术、流体动力对比剂技术（HDR/TCR）、TD-ADR（IVUS引导定向再入真腔）。
新增结构化方案：①"逆向微导管无法通过闭塞病变"的7步升级策略；②"闭塞远端为分叉病变"的逆向介入治疗策略。
整体定位：安全优先、个体化决策；补充而非替代当代国际框架；部分推荐尚待前瞻性验证。
要点2：核心原则与安全红线
总原则：优先选择简单、安全的方法，必要时升级；接近安全阈值时，或终止手术，或转为计划性闭塞病变修饰术。
从简单、安全的方法开始，必要时考虑升级；升级过程中需不断评估其安全性和疗效。
根据患者合并症和病变的复杂程度及时灵活调整治疗策略。
安全红线：接近安全阈值时，终止当前治疗或转为计划性病变修饰术；导引钢丝的位置必须经影像学确认，不能仅仅依赖手感。
治疗目标：CTO-PCI的目标是有意义的血运重建，而非单纯开通血管获得造影成功。
患者选择：若无症状、无客观心肌缺血证据、无存活心肌，则CTO血运重建预期价值有限，手术风险大于获益。
要点3：术前评估
——四项解剖决策因素
近端纤维帽解剖结构是否不清。
病变复杂程度（钙化、迂曲、远端血管条件差等）。
有无可利用的侧支血管通道（CC）。
着陆区内是否存在重要的分支血管。
三点提示：目前无证据证明某单一技术优于其他技术；流程图策略排列顺序不代表选择优先层级；选择依据为"解剖特征＋术者经验＋器械条件"三者结合。
要点4：术前信息收集与准备
术前应分析近端形态、体部特征（钙化、迂曲、闭塞段长度）与远端形态；评估侧支血管的来源、直径、迂曲度、与供/受体血管角度，以及汇入受体血管后与闭塞远端的距离。
CTOCC流程图强调CCTA（冠脉CT）在特定患者中的重要作用，尤其是二次尝试开通的患者，如有可能建议术前进行冠脉CT检查。
抗凝：常规使用普通肝素，每30～45分钟监测ACT，维持在250～350秒；供体血管保护时ACT目标＞350秒。
要点5：正向介入治疗
——斑块内通过优先与策略分层
总体原则：斑块内通过优先，因再狭窄率更低、长期预后优于斑块外寻径。
分层选择（初始→备选→挽救）：锥形头端用松软组织寻径，备选主动斑块内寻径，挽救用主动斑块外寻径＋ADR；清晰斑块内路径推荐早期采用主动斑块内寻径（3D导引钢丝技术），备选DLC辅助平行导丝技术，挽救用ADR/IVUS指引导丝技术；长段钝形头端以松软组织寻径起始；长段、走行不清、重度钙化或严重迂曲者首选主动斑块外寻径＋ADR。
DLC-PWT原理：导丝偏离预期路径时，DLC（双腔微导管）固定第一根导丝，同时引导第二根导丝重新定向。
要点6：HDR/TCR
——染色分型决定策略
该技术通过控制性对比剂注射显示闭塞结构和斑块内通道；TCR（滴定式对比剂再通技术）以流速和压力控制性输送替代手动注射，是HDR（流体动力对比剂再通技术）的升级版。
HDR中观察到的造影模式
TCR中观察到的造影模式
三个目的：显示斑块外界面使再入真腔更安全（Carlino法）；穿透导丝无法通过的纤维帽（改良Carlino法、Power Carlino法）；显示富脂质软斑块和斑块内通道。
分型：1型为斑片状染色、局限闭塞段内，占22.5%，用Fielder XT系列；2a型终止于远端真腔、2b型终止于分支血管，合计60.6%；3型染色超出血管轮廓或沿血管壁纵向走行，占16.9%，应停止注射，改用DLC-PWT、ADR/IVUS指引导丝技术或逆向介入治疗。
无染色时，须两个正交体位确认微导管头端位置后再次注射，严禁增大注射压力。
禁忌与提醒：锥形头端、预测闭塞段内质地较软者应避免早期使用。CTOCC建议采用TCR分型定义，但该方案仅为建议，两种分型均未经IVUS影像学验证。
要点7：着陆区评估与TD-ADR
再入真腔的通用排除标准：着陆区内存在大的分支血管（≥2.5mm）；远端血管弥漫性病变或血管细小（＜2.0mm）。存在任一且有CC，建议直接转为逆向介入治疗（AW-R）。
无主要边支时，器械ADR或TD-ADR均可，失败且有CC则转逆向（ADR-R）；存在主要边支时，优先选择能缩短斑块外长度的策略，首选AW-R或TD-ADR，并注意常规IVUS探头可能会延展斑块外间隙长度。
TD-ADR原理：专用IVUS系统（Terumo AnteOwl WR）可区分导丝头端与体部，即使远端血管显影不良、受压或位于分叉处也能再入真腔，无需远端血管显影。
局限性：专用IVUS导管仅在日本上市；学习曲线陡峭；无法消除斑块外节段；证据主要来自经验丰富中心。
重要提醒：TD-ADR可缩短但不能消除斑块外节段，仅当再入真腔无法避免时选用，不可作为规避斑块外寻径的手段。
要点8：逆向介入治疗
——触发因素、侧支与通过策略
三个触发因素：近端帽模糊、解剖结构不清且有可利用CC时可作首选；正向导引钢丝技术失败后；正向夹层再入真腔技术失败后。
侧支优选间隔支：心外膜/同侧侧支仅限经验丰富术者；CC-0间隔支通道通过率80.3%，穿孔率4.1%、心包填塞4.9%，仅限无其他侧支可选择且由经验丰富术者尝试。
CC分级：0级造影不连续；1级连续、线样但直径≤0.4mm；2级连续且直径＞0.4mm。
供体血管保护：避免指引导管深插、尽早撤出延伸导管、放置保护导引钢丝、ACT＞350秒；一旦供体血管夹层或血栓，立即暂停逆向手术。
AGT（active greeting technique，主动迎客技术）
通过策略：短、非钙化、走行清晰CTO起始RWC/KWT；重度钙化、迂曲或远端血管条件差选反向CART；反向CART失败后以逆向导丝为指引行器械ADR/TD-ADR。
要点9：逆向瓶颈、终止标准
与计划性再尝试
逆向微导管无法通过时，切勿用力推送或旋转微导管；7步升级依次为：微导管对吻/Tip-in/Bite-in/抓捕器；增加逆向指引导管支撑力；换用其他类型微导管；近段反向CART；器械ADR/TD-ADR/导丝对吻；斑块"修饰"策略；交换为旋磨导引钢丝。可按"内支撑→器械更换→技术转换→修饰修通"的梯度记忆。
逆向微导管无法通过闭塞病变的7步升级策略
远端纤维帽合并分叉病变：远端纤维帽至嵴距离≥3mm，通常可在嵴部近端完成连接/重入，采用Provisional T支架策略；＜3mm则不可避免影响分叉嵴部，应术前制定分支保护计划、在分叉血管近端行反向CART、再入区避开嵴部；支架策略优选DK-Crush或T/TAP。
手术终止的定量阈值：手术时间＞3小时、对比剂用量＞3.7×eGFR（mL）、射线量＞5Gy；供体血管夹层或血栓、血流动力学不稳定、任何穿孔、远段血管进行性血肿延展伴管腔受压塌陷等紧急事件，无论阈值如何均应立即重新评估。
病变修饰定义（CTO-ARC）：对整个CTO段行球囊扩张（≥2.0mm）但不植入支架，无论症状是否改善均视为手术失败；计划性再尝试间隔5～14周，较早分期（5～7周）通畅率可能更好。
心经验，有心得
受益匪浅，多次熟读。
这份流程图把"分寸感"写进了每一步。
CTOCC本次流程图更新（讨论草案）并不鼓励术者一味追求开通，而是反复强调：从简单、安全的方法开始，接近安全阈值时果断终止或转为计划性病变修饰；导引钢丝的位置必须经影像学确认，不能仅凭手感。
对初学者而言，CTOCC本次流程图更新（讨论草案）的建议几乎和具体技术同样重要。
安全优先、影像确认、策略转换、个体化决策与目标导向，这五种思维或许比任何一款器械都更值得记住。