聆听葛院士《CTOCC 慢性完全闭塞病变血运重建流程图更新（讨论草案）》有感：
电子书版《CTOCC冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗流程图——严道解读》奉上
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01
CTOCC流程图：安全优先的CTO-PCI新框架
【要点】
本次更新将既往流程图修订更新，纳入2021年以后出现的新技术。
定位为“安全优先、个体化决策”，属对当代国际框架的补充而非替代。
核心原则是安全优先、及时策略转换，并设定了明确的安全红线。
CTO-PCI的目标是有意义的血运重建，而非单纯开通血管获得造影成功。
1.1 认识CTO与CTOCC流程图
CTO（chronic total occlusion，慢性完全闭塞）是冠状动脉介入治疗中极具挑战性的病变类型。据文献报道，在接受冠状动脉造影的冠心病患者中，CTO约占15%～25%；右冠状动脉是最常见的CTO血管，约占CTO病例的一半；在既往接受过冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者中，CTO患病率高达约90%；而在因ST段抬高型心肌梗死（STEMI）接受造影的患者中，仅约十分之一存在CTO。
CTO血运重建的目标是改善相应缺血心肌的灌注，进而减轻心绞痛症状、改善功能状态与生活质量；未处理的CTO则意味着血运重建不完全，与随访期持续左心室功能不全相关。
CTOCC（中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部）流程图是我国CTO-PCI领域的重要临床实践参考框架。2026年10月22—25日，在第22届冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗学会议（CTOCC 2026，中国·上海）由葛均波院士代表CTOCC发布了本次流程图更新（讨论草案）。
逆向CTO-PCI是CTO-PCI的高阶组成部分，是正向CTO-PCI的重要补充；其技术难度大、步骤复杂、并发症发生风险高，规范的路径是安全推广逆向技术的有效保障。
1.2 本次更新的背景与定位
更新背景：对既往流程图进行修订，纳入2021年以后出现的新技术。
整体定位：“安全优先，个体化决策”——属于对当代国际框架的补充而非替代，且部分推荐尚待前瞻性验证。
本次更新同步增加了两个新的结构化方案：①“逆向微导管无法通过闭塞病变”的7步升级策略；②“闭塞远端为分叉病变”的逆向介入治疗策略。
1.3 本次更新纳入的新技术与新增结构化方案（表1-1）
表1-1 本次更新纳入的新技术与新增结构化方案
1.4 核心原则：安全优先，及时策略转换
总原则：优先选择简单、安全的方法，必要时升级；接近安全阈值时，或终止手术，或转为计划性闭塞病变修饰术。
（1）原则
从简单、安全的方法开始，必要时考虑升级策略。
升级过程中需不断评估其安全性和疗效。
根据患者合并症和病变的复杂程度及时灵活调整治疗策略。
（2）安全红线
⚠ 接近安全阈值时，终止当前治疗或转为计划性病变修饰术。
⚠ 导引钢丝的位置必须经影像学确认，不能仅仅依赖手感。
1.5 治疗目标与患者选择
患者选择：若无症状、无客观心肌缺血证据、无存活心肌，则CTO血运重建预期价值有限，手术风险大于获益。
治疗目标：CTO-PCI的目标是有意义的血运重建，而非单纯开通血管获得造影成功。
※ 欧洲CTO俱乐部共识指出，CTO血运重建有望在症状缓解、缺血减轻和（或）左心室功能改善方面带来显著获益时才有指征；对存在CTO区域室壁运动正常或运动减弱者，一般认为存在存活心肌；对CTO区域无运动/运动障碍者，应通过无创影像学证据确认存活心肌。
1.6 总体流程图
图1-1 CTOCC CTO血运重建总体流程图
全图的核心逻辑：以对侧造影（必要时加做冠脉CT）为起点，先看近端纤维帽是否清晰，再依据病变复杂程度与侧支条件，在正向、逆向、器械辅助（ADR/TD-ADR）及3D导丝技术之间进行选择和转换。
▶ 备注：该流程图是一张“决策地图”，不是“必须依次完成的任务清单”。每到一个节点，都要问三个问题：当前策略是否安全？是否还有更简单的选择？距离安全阈值还有多远？
02
术前评估与四大解剖决策因素
【要点】
正向策略按四项解剖决策因素分层，并需及时灵活转换策略。
斑块内通过优先，因其再狭窄率更低、长期预后更优。
术前须系统收集病变形态与侧支信息，做好器械与抗凝准备。
2.1 四项解剖决策因素（图2-1）
四项解剖决策因素：
1.近端纤维帽解剖结构是否不清。
2.病变复杂程度（钙化、迂曲、远端血管条件差等）。
3.有无可利用的侧支血管通道（collateral channel, CC）。
4.着陆区内是否存在重要的分支血管。
图2-1 四项解剖决策因素与策略分层示意图
重点一：目前无任何证据证明某单一技术优于其他技术。
重点二：流程图中策略排列的顺序并不代表选择优先层级。
重点三：选择依据为“解剖特征＋术者经验＋器械条件”三者结合。
2.2 术前信息收集与病变分析要点
与其他流程图一样，CTOCC流程图高度重视对侧冠脉造影及术前认真分析冠脉造影的重要性，强调及时转换治疗策略。
与部分国际流程图不同，CTOCC流程图强调冠脉CT（CCTA）在特定患者中的重要作用，尤其是二次尝试开通的患者，如有可能建议术前进行冠脉CT检查。
▶ 术前应分析的信息：
CTO病变近端形态：残端形态、闭塞端是否存在较大分支血管。
CTO病变体部特征：钙化、迂曲、闭塞段长度。
CTO病变远端形态：远端纤维帽形态、闭塞远端是否存在较大分支血管或是否终止于分叉病变处、闭塞段以远血管是否存在弥漫性病变。
是否存在可利用的侧支血管：侧支血管的来源、管腔直径、迂曲程度、侧支血管与供/受体血管角度、侧支血管汇入受体血管后与闭塞远端的距离。
2.3 术前准备要点
（1）指引导管的选择
在保证同轴性的前提下，推荐尽量选用主动支撑力强的指引导管。
如准备实施IVUS实时指导，建议至少使用7F指引导管；如准备联合使用KDLC双腔微导管及IVUS导管，建议使用8F指引导管；如无法使用8F指引导管但又必须使用双腔微导管行IVUS指导下介入治疗，可选用SASUKE双腔微导管，或使用乒乓指引导管技术（Ping-Pang guide catheter technique）。
使用ADR器械时，推荐使用7F/8F指引导管。
带侧孔的指引导管有利于减少冠状动脉缺血、推注对比剂所致冠状动脉损伤的发生。
（2）抗凝管理
为预防指引导管血栓形成，建议CTO-PCI过程中常规使用普通肝素抗凝，术中定期监测活化凝血时间（ACT），建议每30～45分钟监测1次，使ACT维持在250～350秒。
本次流程图更新对逆向介入治疗提出更严格要求：供体血管保护时ACT目标＞350秒。
（3）器械与团队准备
CTO-PCI专用的导丝、微导管、延长导管、双腔微导管、IVUS系统、ADR专用器械等应按拟采用的技术路径备齐。
导管室应备好心包穿刺套件，并具备处理冠状动脉穿孔等严重并发症的器械与团队响应能力。
03
正向介入治疗途径
【要点】
正向策略按CTO解剖特征分为初始、备选、挽救三个层级。
斑块内通过优先，因其再狭窄率更低、长期预后更优。
HDR/TCR通过控制性对比剂注射显示闭塞结构和斑块内通道，其染色分型直接决定后续策略。
TD-ADR借助专用IVUS系统实现头端识别与定向再入真腔。
3.1 总原则：斑块内通过优先
总体原则：「尽量斑块内通过；DLC-PWT；复杂解剖早期使用」。
斑块内通过优先的理由：再狭窄率更低，长期预后优于斑块外寻径。
解剖条件允许时，应尽量保证导引钢丝斑块内通过。
IVUS或3D导丝技术可提高导引钢丝的精准度。
3.2 DLC辅助平行导丝技术（DLC-PWT）
▶ 工作原理：当导丝偏离预期路径时，DLC（双腔微导管）固定第一根导引钢丝，并同时引导第二根导引钢丝重新定向——即平行导丝技术。
※ 为提高平行导丝技术的成功率，可考虑使用双腔微导管，例如双腔微导管介导的平行导引钢丝技术。
3.3 正向导丝寻径策略的分层选择
表3-1 正向导引钢丝寻径策略的选择
策略升级应根据术中实际情况、术者经验、器械可及性和安全阈值（手术时间、对比剂用量、射线）进行个体化选择。
【要点】
“松软组织寻径”：适用于锥形头端或长段钝形头端的初始尝试。
“主动斑块内寻径”：即依靠3D导引钢丝技术等，在斑块内主动控制导丝方向；对清晰斑块内路径者推荐早期采用。
“主动斑块外寻径＋ADR”：用于长段、走行不清、重度钙化或严重迂曲的复杂病变（首选），以及各类策略失败后的挽救场景。
3.4 液体动力对比剂技术（HDR/TCR）
（1）什么是HDR/TCR
该技术通过控制性对比剂注射以显示闭塞结构和斑块内通道。
TCR（Titrated Contrast Recanalization，滴定式对比剂再通技术）以流速和压力控制性输送替代手动注射，是HDR（Hydrodynamic Contrast Recanalization，流体动力对比剂再通技术）的升级版。
TCR中观察到的造影模式
HDR中观察到的造影模式
3型（未显示）兼具1型和2型特征（近端斑片状表现,并与远端真腔或边1支有明确连通）。
（2）冠脉内注射对比剂的三个目的
1.显示斑块外界面，使再入真腔更安全（Carlino法）。
2.穿透导引钢丝无法通过的纤维帽（改良Carlino法、Power Carlino法）。
3.闭塞段内注射对比剂，以显示富脂质软斑块和斑块内通道。
（3）早期使用场景
头端可穿透但闭塞段长/钙化/走行不清；无逆向选择。
支架内再狭窄闭塞。
小血管不适合Knuckle导丝技术。
闭塞段内发出较大分支血管。
（4）注意事项/禁忌证
⚠ 锥形头端、预测闭塞段内质地较软者，应避免早期使用（斑块内通过概率高）。
⚠ 无法确认微导管头端位置。
⚠ 近端纤维帽位于大边支开口或紧邻其处。
⚠ 闭塞段极短，远端纤维帽距注射点仅数毫米。
⚠ 严重钙化阻碍对比剂弥散。
⚠ 远端靶血管无法识别。
⚠ 既往尝试已造成斑块外通路，或已形成血肿。
（5）染色分型及对应策略
表3-3 HDR/TCR技术后对比剂染色模式及对应策略选择
（6）分型定义的统一
TCR分型中还观察到3型：兼具1型和2型特征（近端斑片状表现，并与远端真腔或边支有明确连通）。
CTOCC建议要点：
HDR和TCR的对比剂染色分型在1型和2型上一致，但对3型定义不同。
由于区分对比剂位于斑块内还是斑块外，对操作安全和策略选择至关重要，CTOCC建议采用TCR分型定义：HDR 3型染色，若可见明确远端连通则归为2型，否则归为1型。
本统一方案仅为建议：两种分型均未经IVUS影像学验证，观察者间一致性也未见报道。
3.5 TD-ADR：IVUS头端识别定向再入真腔
（1）原理与适应证
原理：专用IVUS系统（Terumo AnteOwl WR）可区分导引钢丝头端与体部；即使远端血管显影不良、受压或位于分叉处，也能实现再入真腔——无需远端血管显影。
TD-ADR专用IVUS系统与导引钢丝穿透力示意
器械ADR（Stingray-ADR）与TD-ADR的对比示意
◆ 适应证：
导丝在CTO出口附近斑块外但无法重新定向；
解剖结构不适合使用器械再入真腔技术；
需降低手术负荷（如射线量、对比剂剂量等）；
二次尝试且已有斑块外通道者。
（2）优势与局限性
优势：斑块外节段更短；再入真腔位置可避开分支血管开口/血管嵴。
⚠ 局限性：专用IVUS导管仅在日本上市；学习曲线陡峭；无法消除斑块外节段；证据主要来自经验丰富中心。
（3）选用场景
表3-4 头端识别正向夹层再入真腔技术（TD-ADR）的选用
⚠ 重要提醒：TD-ADR可缩短但不能消除斑块外节段，仅当再入真腔无法避免时选用，不可将其作为规避斑块外寻径的手段。
3.6 正向技术经验总结
先易后难：遵循“尽量斑块内通过”总原则，从简单、安全的方法开始。
影像确认：导引钢丝位置必须经影像学确认（多角度造影、IVUS），不能凭手感判断。
早期识别复杂解剖：长段、走行不清、重度钙化或严重迂曲者，早期采用主动斑块外寻径＋ADR，避免无效消耗。
掌握“三部曲”节奏：初始策略→备选策略→挽救策略，每一层级失败后立即评估转换。
对比剂技术是把“双刃剑”：HDR/TCR能显示闭塞结构，但必须严守禁忌证与“无染色时严禁增大注射压力”的红线。
04
着陆区评估与再入真腔方式的选择
【要点】
无主要边支时器械ADR或TD-ADR均可；存在主要边支时优先缩短斑块外长度。 有两个因素使任何再入真腔方式均不适用。
存在任一排除标准且有可利用的CC时，建议直接转为逆向介入治疗。
4.1 通用排除标准
⚠ 两个因素使任何再入真腔方式均不适用：
着陆区内存在大的分支血管（≥2.5mm）。
远端血管弥漫性病变或血管细小（＜2.0mm）。
◆ 当存在任一情况且有可利用的CC时，建议直接转为逆向介入治疗（AW-R）。
4.2 无主要边支
器械ADR或TD-ADR均可。
若失败且有可利用的CC，转为逆向（ADR-R）。
4.3 存在主要边支
优先选择能缩短斑块外长度的策略，首选AW-R或TD-ADR。
⚠ 常规IVUS探头可能会延展斑块外间隙的长度。
图4-1 着陆区评估决策图
05
逆向介入治疗途径
【要点】
侧支血管的供体血管是逆向手术的生命线，应优先保护。
逆向介入有三个触发因素，侧支血管优选间隔支。
逆向通过策略依据CTO特征在RWC/KWT与反向CART之间选择。
逆向微导管无法通过闭塞病变时，切勿用力推送或旋转微导管。
远端纤维帽合并分叉病变时，远端纤维帽至嵴部距离决定治疗策略。
5.1 三个逆向触发因素
1.近端帽模糊、解剖结构不清且有可利用的CC时，可作为首选。
2.正向导引钢丝技术失败后。
3.正向夹层再入真腔技术失败后。
◆ 解读：逆向介入并非“正向失败后的无奈之选”，对近端帽模糊且有良好侧支者，它可以是首选策略。
5.2 侧支血管的选择
（1）基本原则
优选间隔支。
⚠ 心外膜/同侧侧支血管仅限经验丰富术者。
⚠ CC-0间隔支通道：通过率80.3%，但穿孔率为4.1%，心包填塞4.9%——仅限无其他侧支血管选择，且由经验丰富的术者尝试。
（2）侧支血管的分类与评估
◆ 分类方式：
按血管类型：间隔支侧支、心外膜侧支、桥血管侧支。
按起源：对侧侧支、同侧侧支（同侧侧支的逆向介入对指引导管内径有更高要求，或须使用乒乓指引导管技术）。
◆ 按血管直径的CC分级：0级——供体血管及受体血管间造影不连续的侧支循环；1级——两者之间造影无中断、呈线样连接，但直径≤0.4mm；2级——造影侧支血管无中断且直径＞0.4mm，类似于分支血管。
◆ 侧支循环评估内容：侧支血管类型、直径与连续性、有无分支、迂曲程度、与供体血管/受体血管的角度、侧支血管汇入受体血管的角度、与闭塞远端的距离等。
◆ 间隔支侧支 vs 心外膜侧支：
间隔支侧支：相对迂曲较少、行程较短，且破裂后一般不易导致心包填塞。
心外膜侧支：多半起始段较容易通过，中段常扭曲成角，导丝难以通过；走行路径相对较长，易发生破裂和心包填塞。
选择标准：尽量选取可视、连续（CC1和CC2级）、迂曲度较小、无严重成角、侧支血管与供体/受体血管夹角大于90°、且远离闭塞病变远段纤维帽的侧支。
对经验丰富的术者，即使造影上不可见的间隔支侧支，也可通过冲浪（Surfing）技术找到并通过CC0级间隔支侧支。
心外膜侧支通过性的主要决定因素是血管严重成角而非血管直径；常需准备短指引导管（90cm）或170cm微导管。
◆ 造影体位参考：间隔支侧支选用右前斜及右前斜＋头位；心尖部心外膜侧支选用左前斜＋足位及左前斜＋头位；回旋支中远段-后侧支至右冠状动脉后侧支选用左前斜＋头位、右前斜＋头位或后前位＋头位。
（3）侧支通过的操作技巧
通过间隔支侧支循环：以推送为主，结合旋转导丝，微导管不需要给予非常大的支持；在非常迂曲段或室间隔支连接部，使用Sion Black有时需要快速旋转。
通过心外膜侧支循环：要结合微导管，经过非常迂曲部时以旋转为主（不宜以推送为主），应与微导管联动；阻力较大时，后撤导丝和微导管，有时会起到意想不到的效果。
使用Suoh 03导丝时应轻柔推进、缓慢旋转，结合微导管推进；如对心外膜侧支循环路径记忆不明确，可以前进一段后做一次微导管造影，明确路径。
⚠ 心外膜侧支循环通常比较迂曲，一旦破裂容易出现心包压塞，尤其是右冠状动脉的右室支远端缺乏弹性——切忌暴力通过导丝，切忌用球囊扩张；一旦出现侧支血管破裂，应使用弹簧圈等在破裂处两端封堵。
高效通过侧支循环是逆向PCI中非常重要的环节，往往也是手术最花时间的阶段。
5.3 供体血管的保护
侧支血管的供体血管是逆向手术的生命线，应优先保护。
▶ 具体措施：
避免指引导管深插；尽早撤出延伸导管。
在供体血管放置保护导引钢丝。
ACT目标＞350秒。
⚠ 供体血管夹层或血栓时，立即暂停逆向介入手术。
5.4 逆向通过策略：RWC/KWT与反向CART的选择
短、非钙化、走行清晰CTO → 起始RWC/KWT。
重度钙化、迂曲或远端血管条件差 → 反向CART。
经验丰富的中心可早期直接采用反向CART。
反向CART失败 → 以逆向导引钢丝为指引行器械ADR/TD-ADR。
※ 原理与要点：
CART（控制性正向和逆向内膜下寻径）由日本医生Osamu Katoh首先提出：其主要原理是正向导丝走入内膜下，逆向球囊在逆向导丝指引下经侧支循环进入CTO病变远端，扩张后形成局部内膜下假腔，便于正向导丝穿刺进入该假腔并到达CTO远端真腔；由于侧支细小和迂曲，球囊难以通过，逐渐被反向CART技术取代。
反向CART原理：正向送入导丝和球囊，在CTO病变处扩张，形成扩大的真腔或假腔，继而操控逆向导丝通过前送球囊产生的通道最终进入CTO近端血管真腔。
反向CART技术要点：
正向和逆向导丝尽量重合，达到“Kissing”，多角度投照确认；
结合IVUS，确认正、逆向导丝在结构内的关系，选择大小合适的球囊进行正向扩张；
⚠ 正向球囊扩张后，禁止正向造影，避免扩大假腔。
RWC（逆行导引钢丝通过技术）：操控逆行导引钢丝经侧支血管到达闭塞病变远端，然后操控逆行导引钢丝通过闭塞病变进入正向指引导管或者主动脉根部；反向微导管逆行送入指引导管内或者抓捕器（snare）将逆行导引钢丝经指引导管拉出体外，然后采用类似正向球囊扩张技术的方法进行介入治疗。
技术选择提示：逆向导丝在CTO闭塞段内的选择取决于正逆向导丝的相对位置关系——若预估正向导丝在斑块内而逆向导丝在内膜下，逆向可选择穿透力较强的导丝；若考虑正逆向导丝都在内膜下，逆向导丝应选择操控性较好的导丝去靠近正向导丝并沿其路径通过；反向CART遇到困难时，可借助IVUS准确判断正逆向导丝的位置关系后再选取逆向导丝。
5.5 逆向微导管无法通过时的7步升级策略（表5-1）
原则：⚠ 切勿用力推送或旋转微导管；从简单低风险开始，按需升级；达到安全阈值时如仍无进展，应考虑策略转换或终止手术。
表5-1 逆向微导管无法通过闭塞病变的7步升级策略
▶ 学习方法建议：将7步策略按“内支撑（1～2步）→器械更换（3步）→技术转换（4～5步）→修饰修通（6～7步）”的梯度记忆。
5.6 远端纤维帽合并分叉病变的逆向介入治疗策略
总要求：整个过程中均应尽力进行分支血管保护策略；远端纤维帽解剖结构及其至嵴部距离决定治疗策略。
（1）依据远端纤维帽至嵴距离的分层
⚠ 避免“部分成功”：除非分支血管细小、供血范围有限或其供血区无存活心肌；否则有必要分别行主支、分支血管再入真腔技术。
支架策略：分叉病变支架策略优选DK-Crush或T/TAP（依据更新草案相关内容）。
5.7 逆向常用高阶技术
（1）AGT（active greeting technique，主动迎客技术）
由来：为提高逆向导丝通过闭塞病变的成功率与进入正向指引导管的效率，葛均波院士于2018年提出了这种延长导管/子导管辅助的逆向导丝迎接技术。
目的：当逆向导丝通过闭塞病变但不能进入正向指引导管时，帮助实现进入。
▶ 做法：选择5F直头指引导管或Guidezilla深插，使其尽可能靠近CTO入口，直接“截获”逆向导丝；可配合持续逆向CART技术帮助逆向导丝通过闭塞段；如果预估逆向微导管长度不够，可以将逆向微导管送至Guidezilla内，完成轨道建立，同时强化正向支撑。
其他辅助策略：如果逆向导丝已进入主动脉窦内，可使用各种抓捕导丝技术；也可调整指引导管同轴、更换不同形状指引导管或选择更大的指引导管迎接逆向导丝。
（2）Back-end技术与体外化
流程要点：导丝在微导管辅助下经侧支循环逆行通过闭塞病变，并送入正向指引导管内→沿逆行导丝操作逆向微导管通过闭塞病变、进入正向指引导管→更换为330cm导丝，经微导管逆行至正向指引导管内，经指引导管末端Y型三通管引导至体外，完成前向轨道建立→按冠脉常规介入方法完成闭塞病变的治疗。
完成后评估：保留导丝于侧支血管内，分别从正向和逆向指引导管造影，评估侧支血管通路是否有损伤、是否需要进一步处理。
（3）乒乓指引导管技术
当同侧侧支进行逆向介入或操作空间受限时采用的双指引导管交替工作方式。
应用示例：经6F JR4指引导管“乒乓”技术行右冠逆向介入；IVUS指导下“反向CART”确认正逆向导丝均在血管内膜内后，退指引导管、送逆向微导管进入正向指引导管，交换RG 3导丝体外化，球囊扩张后植入支架。
5.8 逆向技术经验总结
逆向术前必须充分评估：侧支来源、直径、迂曲、角度、汇入点与闭塞远端距离——“选对侧支，成功一半”。
保护供体血管的一切措施优先于手术进度：避免深插、放保护导丝、ACT＞350秒。
微导管通过是逆向技术的关键瓶颈：理解7步策略的逻辑梯度，任何时候都不做暴力推送。
技术选择没有绝对优劣，与病变特征匹配才是正确：短、非钙化、走行清晰选RWC/KWT；重度钙化选反向CART。
分叉病变要提前规划保护分支：远端纤维帽至嵴距离≥3mm或＜3mm，决定两种完全不同的策略。
06
CTO病变修饰与计划性再尝试
【要点】
适时终止手术优于以严重并发症为代价的“技术成功”。
病变修饰的定义（CTO-ARC）与计划性再尝试的时间间隔。
再尝试前应进行系统规划。
6.1 病变修饰的定义（CTO-ARC）
CTO病变修饰与计划性再尝试，原名“investment procedure”/内膜下斑块修饰。
定义（CTO-ARC）：对整个CTO段（包括近端纤维帽、体部和远端纤维帽）行球囊扩张（≥2.0mm），但不植入支架。
⚠ 无论症状是否改善，均视为手术失败。
6.2 计划性再尝试与再尝试规划
计划性再尝试：初次手术无法再通时，间隔5～14周；较早分期（5～7周）通畅率可能更好。
▶ 再尝试规划要点：
术前CCTA价值高。
回顾既往造影：导引钢丝行走路径、失败原因、既往使用的CC、并发症等。
已有斑块外通路：可使用TD-ADR。
既往尝试时严重弥漫性斑块外结构破坏：优选逆向介入治疗。
图6-1 病变修饰与计划性再尝试时间轴
07
手术终止标准、局限性与结论
【要点】
需持续监测手术时间、对比剂用量、射线量三项定量阈值。
发生紧急事件时，无论阈值如何均应立即重新评估。
本流程图仅为专家意见，非证据分级指导。
安全性是CTO-PCI的首要原则。
7.1 手术终止标准
（1）定量阈值（持续监测）
⚠ 手术时间＞3小时｜对比剂用量＞3.7×eGFR（mL）｜射线量＞5 Gy。
达到阈值时：重新评估剩余策略的成功率；评估患者与术者状态；评估是否能利用已建立的解剖通路进行CTO病变修饰。
（2）紧急事件（无论阈值如何均立即重新评估）
⚠ 供体血管夹层或血栓。
⚠ 血流动力学不稳定。
⚠ 任何穿孔。
⚠ 远段血管进行性血肿延展伴远段血管腔受压塌陷。
（3）风险-获益评估要素
术者经验、患者合并症、已发生严重并发症、剩余策略成功概率。
图7-1 手术终止决策流程图
※ 欧洲CTO俱乐部共识同样提出“知道何时停止”是避免重大并发症的关键——其参考阈值为手术时间＞3小时、对比剂超过4倍eGFR、射线剂量＞5 Gy空气比释动能（kerma），除非再通“即将完成”。
7.2 并发症防治重点：冠状动脉穿孔
（1）发生率与危险因素
在开通CTO的PCI中，冠脉穿孔的发生率为1.4%～8.9%，远高于非CTO-PCI手术的0.21%～0.71%；一项1811例CTO-PCI观察中冠脉穿孔发生率为5.5%，其中约20%发生心包填塞。
穿孔的危险因素包括：CTO-PCI经验较少的术者与团队；高J-CTO评分；女性；CABG史；高龄；经迂曲细小心外膜侧支逆向；粗暴操作；大球囊行反向CART；CrossBoss进入分支；粗暴的Knuckle技术及Carlino技术的使用；重回真腔技术。
最常用的处理策略：临床观察47%、覆膜支架25%、球囊封堵9%、弹簧圈9%。
（2）按部位分类的处理原则
◆ 穿孔可出现在3个部位：心外膜血管穿孔、远端分支穿孔、侧支穿孔。
球囊或支架扩张导致的心外膜血管破裂：血液可能迅速积聚在心包腔内，患者情况可能迅速恶化。
导丝尖端导致的心外膜远端分支穿孔：可能为局限性心肌血肿（一般良性）；如穿孔至心包腔可能导致心包填塞；连至心室腔或冠状静脉者一般无需处理。
侧支穿孔：室间隔侧支穿孔通常为良性，但因位于心肌内，可能导致较大血肿并引起干性心包填塞（较难处理）；心外膜侧支穿孔通常导致心包填塞——在完全撤出逆向微导管之前，必须行冠脉造影检查有无侧支穿孔。
◆ 处理方式：球囊扩张或支架扩张导致的心外膜血管穿孔——植入带膜支架封堵；心外膜远端分支穿孔或侧支穿孔——栓塞处理，应尽可能远地进行栓塞，最大程度减少心肌损伤范围。
（3）主支血管穿孔的处理要点
▶ 预防：送入其他介入器械前需确认导丝在血管结构内；双侧造影有助于判断；多角度查看导丝方向；硬导丝操作注意“跳舞征”（有跳舞征预示导丝已穿出血管）；勿选择过大球囊和支架、勿过度高压扩张；注意肌桥，勿在肌桥处置入支架。
▶ 处理：立即于穿孔部位近端持续球囊扩张封堵（一般需要持续10分钟以上）；如因迷走反射引起心动过缓，应充分静脉补液，必要时使用升压药物和阿托品；渗漏较大且球囊封堵无效时，可经第二根指引导管送入导丝行覆膜支架；仅有少量心包积液可密切观察；血流动力学不稳定应立即行心包穿刺引流；仍有持续渗血需外科帮助。
▶ 团队分工简记——“IABP”：I＝Inotrope and IVF（静脉注射血管活性药物和静脉输液）；A＝心包穿刺与抽吸引流（pericardial drainage and Aspiration）；B＝输血（Blood transfusion）；P＝泵入装置（Pump set）。
▶ 心包穿刺：常用肋下入路；透视下左侧位是引导心包穿刺针对准心脏的最佳投照位（“光晕现象”）。
⚠ 延迟性心包填塞：PCI导丝造成的穿孔均易发生延迟性心包压塞——术中需密切观察分支末梢导丝位置、对比剂渗漏和心包影像；术后连续超声心动图随访，以及时发现和救治可能随时发生的心脏压塞。
7.3 局限性
本流程图仅为专家意见，非证据分级指导。
部分技术在不同设备或手术量的中心可能无法普及。
TD IVUS专用导管和TCR自动系统可及性有限。
以下内容仅为专家意见：主要分支血管作为决策变量之一、逆向微导管无法通过闭塞病变策略、远端纤维帽合并分叉病变策略。
部分内容未经前瞻性验证。
7.4 结论
◆ 本次更新修订了既往框架，纳入新技术，并增加了“逆向微导管无法通过闭塞病变”和“远端纤维帽合并分叉病变”的逆向介入治疗策略。
◆ 安全性是CTO-PCI的首要原则：
CTO-PCI的目标是有意义的血运重建，而非单纯造影成功。 适时终止优于以严重并发症为代价的“技术成功”。
08
成长之路，我的学习笔记
8.1 用好评测工具：J-CTO评分
J-CTO（日本多中心CTO注册研究）评分是目前应用最广泛的评分系统。
独立预测失败因素（各计1分）：既往尝试失败；造影证实的重度钙化；闭塞段内弯曲≥45°；钝性近端残端；闭塞长度＞20mm。
难度分级：J-CTO评分0、1、2、≥3分别对应容易（easy）、中等（intermediate）、困难（difficult）、非常困难（very difficult）。
使用建议：经验丰富的术者可以尝试最困难的病例并获得高成功率；处于学习曲线早期的术者应选择“较简单”的病例（J-CTO评分0或1），并将判断为更困难（J-CTO≥2）的病例转诊至CTO专门中心，或在导师指导下进行。
8.2 培训与成长路径
◆ 多管齐下的学习方式被推荐：
阅读CTO相关文献——代表所有后续学习应建立其上的知识基础；
参加CTO课程与会议——分享经验、见识专家展示的挑战性场景，并促进与专家的职业网络；
通过社交媒体和在线社区互动——促进与同行经验的持续分享；
由经验丰富的CTO介入医师带教。
◆ 病例量与成功率直接相关：术者每年至少完成100例CTO-PCI，才能达到＞90%的成功率；年手术量少于30例的中心和术者应将CTO患者转诊给更有经验的术者。
◆ 逆向技术应限于经验丰富的术者（即每年＞50例者）；在成为独立的逆向术者之前，建议至少完成50例逆向手术（25例作为第二术者，25例在监督下作为第一术者）。
◆ 建立与转诊医师的协作网络；为护士和技术人员提供教育培训；建立术中专项管理流程（定期检查ACT、达到对比剂与辐射剂量阈值时提醒术者等）。
◆ 每个开展CTO再通的导管室都必须配备应对危及生命并发症所需的器械（以及使用这些器械的技能）。
8.3 从本流程图学到的五个临床思维
1.安全优先思维：从简单、安全的方法开始；接近安全阈值时果断终止或转为病变修饰。
2.影像确认思维：导引钢丝的位置必须经影像学确认，不能仅仅依赖手感。
3.策略转换思维：初始策略失败后及时转换备选、挽救策略，不恋战、不硬闯。
4.个体化决策思维：解剖特征＋术者经验＋器械条件三者结合；流程图顺序不代表优先层级。
5.目标导向思维：追求有意义的血运重建，“适时终止”优于以严重并发症为代价的“技术成功”。