支架脱载是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中少见的并发症，其报告发生率约为1%，且呈下降趋势。支架脱载通常发生在输送过程中，最常被归因于血管迂曲或钙化，并可能带来严重后果，包括冠脉突然闭塞、急性心肌梗死、紧急冠状动脉旁路移植手术以及死亡。虽然并不常见，支架脱载却与超过15%的主要不良心血管事件（MACE）发生率相关。
支架脱载后的取回，可以经皮途径完成，也可以经外科途径完成。对于这一少见并发症，已有多种处理策略被报道。取回脱载支架的方法，通常是球囊锚定技术；另一种选择是把圈套器沿指引导管送入，套住并取出丢失的支架。《JACC Case Rep》报告的病例“Recovery of a Broken Snare in Coronary Intervention”把难度又推高了一层：圈套器在冠脉内也发生了断裂，怎么办？
病例简介
病史与检查
患者为63岁东南亚男性，有高血压、2型糖尿病、血脂异常和冠心病病史，并于2019年接受过冠状动脉旁路移植术。桥血管为：左乳内动脉（LIMA）桥至前降支（LAD），桡动脉桥至第一钝缘支（OM1），大隐静脉桥（SVG）至中间支，另一支SVG至对角支；
患者还有既往PCI史。既往造影曾显示SVG至中间支、桡动脉桥至OM1均已闭塞。此次因不稳定心绞痛入院。
患者接受了经股动脉冠状动脉造影。造影显示多支血管病变，包括原生回旋支（LCX）开口70%狭窄、OM1次全闭塞（图1），LAD远端70%偏心性狭窄（图2）。
图1 冠状动脉造影
图2 冠状动脉造影
处理经过
基于造影结果与临床表现，术者决定对LAD远端、LCX开口以及OM1实施PCI。
1、经LIMA桥对LAD远端进行干预：
使用6F乳内动脉指引导管和2.5×22 mm药物支架（DES），支架成功释放，无并发症（图3）。
图3经LIMA桥对LAD远端进行干预
2.随后处理OM1：
术者用6F XB LAD 3.5指引导管进入左主干，并用非亲水性导丝穿过OM1支架内再狭窄所致的次全闭塞。对OM1行普通球囊成形术，获得TIMI 3级血流（图4）。
图4 OM1支架内再狭窄成形术后结果
3、处理原生LCX开口：
考虑到LIMA桥至LAD区域通畅，术者决定采用单支架策略处理原生LCX狭窄，即让支架从左主干延伸至LCX近端。该患者既往曾在LCX近端植入过DES，此次导丝顺利通过，先用2.5×20 mm非顺应性球囊预扩张，随后送入3.5×22 mm DES，但支架无法通过病变。
4、噩梦来袭：
不幸的是，支架脱载，而冠脉导丝仍留在原位。
术者首先尝试球囊锚定捕捞技术，用1.0 mm球囊充盈至10 atm，未获成功；又改用2.5×12 mm球囊充盈至6 atm，实现了对支架的部分捕获，但仍无法把支架从冠脉中取出。
更为不幸的是，支架在左主干内发生了部分扩张，其近端突出进入主动脉（图5）。
图5冠状动脉造影显示左主干部分展开的支架，其近端突入主动脉；蓝色箭头显示左主干内部分展开的支架。
接下来，术者尝试用4 mm圈套器，圈套器成功套住了脱载的支架。但在试图把支架拉回指引导管时遇到明显阻力，进一步牵拉后，圈套器远端发生断裂（图6）。
图6 成功捕获后取出脱载支架及断裂圈套器
万幸的是，患者血流动力学保持稳定。术者不得不改用EN Snare 3环圈套器，成功同时捕获脱载支架与前一圈套器的断裂部分；整个系统被撤出，并在体外检查有无残留（图6）。
在脱载支架与断裂圈套器被成功取回后，术者继续完成LCX开口病变的PCI。先用3 mm非顺应性球囊预扩张病变，然后在延长导管辅助下送入3.5×23 mm支架，跨LCX开口释放至左主干内。
随后对支架的左主干段施行近端优化（POT）。后扩张之后的最终造影显示TIMI血流3级，无明显残余狭窄（图7）。
图7 最终结果
讨论
冠脉支架脱载是PCI中少见的并发症，最常见的危险因素包括血管过度成角、冠脉重度钙化、既往植入的支架以及病变准备不充分。
支架取回既可经皮完成，也可经外科完成。在罕见情况下，连圈套器也可能断裂，使得取回过程更加复杂。在这种情形下，术者必须展现出应变能力，以避免不得不求助于外科。
在支架推进过程中遇到阻力时，尤其是在开口病变，使用延长导管等辅助支撑装置，有助于把支架脱载的风险降到最低。