健心知著
2026.10.28
第559期
强化药物治疗改善心绞痛合并非阻塞性冠心病女性的冠脉斑块成分
刘健、赵妍、彭欣
北京大学人民医院
健心荐语
缺血伴非阻塞性冠心病（INOCA）在女性人群中高发，患者长期承受心绞痛症状困扰且心血管事件风险升高，但目前缺乏针对性的循证药物治疗策略。冠脉斑块成分，尤其是非钙化斑块的占比，与未来心肌梗死风险密切相关。本研究作为 WARRIOR 试验的前瞻性附属影像研究，通过系列冠脉 CT 血管造影（CCTA）定量评估强化药物治疗对 INOCA 女性斑块体积与成分的长期影响，为该人群的药物治疗与斑块稳定策略提供了影像学证据。
文章介绍
本研究发表于《Cardiovascular Research》2026 年刊，由美国 Cedars-Sinai 医学中心、佛罗里达大学、格拉斯哥大学等多中心团队共同完成。研究基于 WARRIOR 随机对照试验队列，旨在对比强化药物治疗（IMT）与常规治疗（UC）对疑似 INOCA 女性冠脉粥样硬化斑块体积、成分及炎症状态的纵向影响，是首个针对女性 INOCA 人群的全定量 CCTA 斑块演变研究。
研究方法
研究设计与人群：本研究为前瞻性、预设的观察性附属研究（ClinicalTrials.gov ID: NCT05035056），纳入 WARRIOR 试验中基线 CCTA 可见冠脉斑块、且治疗依从性达标的女性受试者，在随机分组后至少 2 年复查 CCTA。强化药物治疗方案为：高强度他汀（瑞舒伐他汀≥20mg / 日或阿托伐他汀≥40mg / 日）+ACEI/ARB（赖诺普利≥10mg / 日或氯沙坦≥50mg / 日）+ 小剂量阿司匹林 81mg（无禁忌时）；常规治疗由主管医生酌情制定，无统一方案要求。
CCTA分析：所有受试者按统一方案完成基线与随访 CCTA 检查。由核心实验室设盲的研究者采用 AI 辅助软件 Autoplaque v3.0，对全冠脉树的钙化斑块（CP）、非钙化斑块（NCP）、低密度非钙化斑块（LD-NCP，CT 值 < 30HU）进行体积定量，并计算非钙化斑块占总斑块体积的比例（NCP composition）。同时测量冠脉周围脂肪组织（PCAT）衰减值作为冠脉炎症标志物，评估斑块功能状态。
统计分析：组内变化采用Wilcoxon符号秩检验，组间变化差异采用Mann–Whitney U检验；组间比较按原随机分组进行。多变量线性回归校正年龄、基线PCAT衰减值、总斑块体积、NCP占比及高脂血症，并以敏感性分析检验结果稳定性。研究还探索24个月LDL-C及收缩压变化是否介导治疗与NCP占比变化之间的关联。
图1 研究对象筛选流程
研究结果
186例患者平均年龄为61.0±10.9岁，平均BMI为30.8±8.0 kg/m²，高血压、高胆固醇血症及糖尿病比例分别为56.5%、55.4%和18.3%。两组基线危险因素、用药及主要斑块指标均无显著差异。总体基线总斑块体积中位数为104.7 mm³，NCP占比中位数为97.9%，提示本队列的斑块以非钙化成分为主。
基线LDL-C中位数为2.4 mmol/L，59.1%的患者已使用他汀，41.9%使用ACEI/ARB。两组在年龄、BMI、吸烟、既往病史、基线药物使用及血脂指标方面均无统计学差异。与WARRIOR主试验相比，本附属研究患者略年轻、合并症负担较低。完整临床基线资料见表1。
表1 患者基线临床特征
随访用药及危险因素控制：IMT组高强度他汀使用率由基线27%升至12个月57%，随后在24和36个月分别为51%和39%；UC组由基线28%降至36个月23%。24个月时，IMT组与UC组使用任意强度他汀的比例分别为89%和76%，ACEI/ARB为81%和49%，阿司匹林为73%和64%。
IMT组LDL-C在36个月内持续下降，基线至36个月的降幅大于UC组（组间P=0.018）。IMT组基线至24个月及24至36个月的组内P值分别为＜0.001和0.018；UC组相应P值均为0.050。
图2 两组LDL-C随访变化
IMT组收缩压在前24个月显著下降（组内P=0.016），但至36个月，两组收缩压变化的差异未达到统计学意义（P=0.061）。因此，LDL-C与收缩压的随访轨迹并不完全一致。
图3 两组收缩压随访变化
基线及复查影像特征：两组基线总斑块体积中位数分别为107.5和100.5 mm³，NCP占比分别为98.3%和97.8%，组间均无显著差异。复查时NCP占比分别为92.8%和96.5%，但单独比较复查时点，两组差异未达统计学意义（P=0.118）。这一比较不同于后文“基线至复查变化量”的组间比较。
表2 基线及随访影像学特征
数据以中位数和四分位距表示。PCAT分析纳入IMT组90例、UC组88例。
组内纵向比较显示，IMT组CP体积中位数由0.6增至2.1 mm³，UC组由0.4增至1.1 mm³；IMT组NCP占比由98.3%降至92.8%，UC组由97.8%降至96.5%，上述组内比较P均＜0.001。组内改善并不能替代两组变化量差异的检验。
PCAT方面，两组总体衰减值中位数均较基线升高。基线PCAT＞−70.5 HU的17例患者中，14例在复查时降至该阈值以下；该亚组平均衰减值下降12.1±8.9 HU，两组变化较为均衡，未显示IMT特异的抗炎效应。
斑块组成是本研究最主要的发现。IMT组NCP占比平均变化为−3.9±7.7个百分点，UC组为−1.5±5.8个百分点，组间差异显著（P=0.003）。按每2年折算的CP体积增加量分别为6.2±15.5 mm³和3.9±16.0 mm³，IMT组增加更多（P=0.013）。原文还报告CP占比增幅的组间差异显著（P=0.006）。这一组合变化提示，强化治疗可能促进斑块向钙化成分比例更高的方向转变。
两组总斑块体积、NCP绝对体积和LD-NCP体积的变化均无显著差异（P分别为0.633、0.907和0.689）；CDD及ML-IRS变化亦未达到组间统计学差异（P分别为0.692和0.054）。因此，研究支持的是斑块组成改变，不能据此认为强化治疗已经使非钙化斑块绝对体积显著缩小，或改善了功能学缺血指标。
图4 两组斑块及功能学影像指标变化的比较
A：总斑块体积；B：NCP体积；C：NCP占比；D：LD-NCP体积；E：CP体积；F：CDD；G：ML-IRS。绝对体积变化已折算为每2年变化。
关联分析：单变量分析中，IMT、年龄、基线PCAT衰减值、高胆固醇血症及斑块体积与NCP占比变化相关，高血压及糖尿病未显示显著关联。基线PCAT衰减值与CP体积变化呈负相关，但与NCP体积变化无显著关联。
在178例PCAT资料完整的患者中，多变量分析显示，IMT与NCP占比下降独立相关（β=−2.336，95%CI：−4.315～−0.356，P=0.021）。基线PCAT衰减值越高，NCP占比的变化越偏向增加（每升高1 HU，β=0.181，95%CI：0.059～0.303，P=0.004）；基线总斑块体积也与NCP占比变化独立相关（每增加1 mm³，β=−0.009，95%CI：−0.015～−0.002，P=0.007，按原文表3）。年龄、基线NCP占比和高脂血症在该模型中未达显著性。进一步校正糖尿病、高血压、基线他汀使用和BMI后，IMT的关联仍然存在。
表3 NCP占比变化的多变量线性回归分析
重复性及敏感性分析：25例患者的双阅片者分析显示，NCP占比的一致性界限为−2.0～1.8个百分点，平均差异为0.11±0.94个百分点，重复性系数为1.84个百分点。IMT组34例、UC组17例患者的NCP占比降幅超过该阈值，原文报告P＜0.001。进一步纳入糖尿病、高血压、基线他汀使用及BMI的敏感性分析后，IMT与NCP占比变化的关联仍然存在。
探索性中介分析：IMT与NCP占比变化的效应值为−2.39（95%CI：−4.43～−0.36，P=0.021）。24个月LDL-C变化和收缩压变化的间接效应分别为0.01（95%CI：−0.23～0.23）及0.04（95%CI：−0.19～0.36），均未达到显著性。因此，该分析未确定降脂或降压的中介作用，也无法分离联合方案中各药物的独立贡献。
病例展示与整体结果：原文图5展示一例UC组60岁女性，BMI为28 kg/m²。其NCP体积每年变化为−36.9 mm³，CP体积每年变化为3.4 mm³，NCP占比变化为−14.1个百分点。该病例用于展示序贯CCTA的斑块识别和成分变化；由于属于UC组，不能将其当作IMT疗效的单独证明。
图5 常规治疗组患者的序贯CCTA病例
红色表示非钙化斑块，黄色表示钙化斑块；A、D为前降支曲面重建，B、E为近段横截面，C、F为冠脉树三维重建。病例体积变化按每年报告，与图4的每2年折算口径不同。
结 论
在基线存在冠脉斑块的疑似INOCA女性患者中，与常规治疗相比，包含高强度他汀、ACEI/ARB及低剂量阿司匹林的强化治疗方案与NCP占比更明显的下降和CP体积增加相关，提示可能促进斑块稳定化。但两组斑块绝对体积变化并未全面显示差异，本研究亦未验证这些影像学变化能否转化为临床事件减少。
讨论
本研究的核心价值在于：
① 首次聚焦女性 INOCA 这一特殊人群，采用系列定量 CCTA 评估斑块成分演变，填补了该人群药物治疗影像学证据的空白。INOCA 女性常被认为 “风险低” 而治疗不足，本研究证实强化三联治疗可带来明确的斑块成分优化。
② 明确了强化治疗的作用模式：并非缩小总斑块体积，而是通过促进斑块钙化、降低非钙化成分占比实现斑块稳定，这与他汀类药物 “斑块钙化重塑” 的已知机制一致，同时叠加了 RAAS 抑制与阿司匹林的抗炎、内皮保护效应。
③ 探索了冠脉炎症指标 PCAT 的预测价值：基线更高的 PCAT 衰减（更强炎症）与后续 NCP 成分增加相关，为识别斑块进展高危患者提供了影像学标志物。
④ 研究结果具有明确临床启示：对于存在冠脉斑块的 INOCA 女性，应积极启动包含他汀、RAAS 抑制剂与阿司匹林的强化药物治疗，而非仅对症处理，以改善斑块生物学特征、降低远期事件风险。
局限性：本研究样本量较小，仅纳入基线存在斑块且完成合格序贯CCTA的女性，IMT组还经过依从性筛选，可能引入选择偏倚；附属研究人群较主试验年轻、合并症较少，不能视为整个随机队列的无偏代表。UC组也广泛使用他汀、ACEI/ARB及阿司匹林，两组治疗重叠，且高强度他汀使用率随时间下降，可能削弱组间差异。联合方案无法区分单药贡献；观察到的斑块变化较小，且缺乏对应临床结局数据。研究对象为疑似INOCA，症状病因存在异质性，未通过充分的缺血分型确认各类患者的治疗反应。未来需在明确缺血及风险分层的人群中进一步验证影像变化与临床获益的关系。