异位开口的右冠状动脉（RCA）在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中是一个绕不开的难题。在人群中，右冠起源于左窦的异常开口发生率约为0.92%。在这类血管里做PCI，从指引导管到位、到支架精准释放，每一步都不轻松，需要长支架时更是如此。长支架减少支架数量，但对术者提出了通过性的考验，在指引导管支撑不足的异位冠脉中尤其明显。
《J Saudi Heart Assoc》的一篇文章把问题摆在两个互相牵扯的目标之间：一方面要追求最终造影结果，另一方面要控制对比剂用量、透视时间和手术相关并发症。其他冠脉若存在有血流动力学意义的病变，或者弥漫病变需要连续放置多枚支架，都会打破这一平衡；而短期与长期预后，正取决于这两点。"异位开口冠脉，优先选择长支架还是短支架"这个问题在现有证据下应该怎么办？
病例简介
患者为75岁女性，高血压，因近期不稳定心绞痛入院，既往有陈旧性下壁与后壁心肌梗死（MI）史，血流动力学稳定。
心电图示窦性心律，可见陈旧性下壁心梗的证据；超声心动图提示下壁与后壁节段运动减弱，室壁厚度保留，左室收缩功能良好。
经右股动脉行冠状动脉造影，结果如下：
前降支（LAD）近段至中段弥漫性80%–90%病变，第一对角支开口90%局限性病变，第二对角支近段接近完全闭塞；
回旋支（LCX）为非优势型，远段90%局限性病变后完全闭塞。
RCA为优势型，异常开口于左冠窦，管径3.5mm，开口处70%局限性病变，其后为弥漫性病变，累及整条RCA直至后三叉，最重处为中段RCA的90%以及后三叉之前的80%。
SYNTAX评分为41.5。
心脏团队向患者及家属说明了冠状动脉旁路移植术（CABG）作为首选方案的潜在获益与必要性；患者不愿接受CABG，选择PCI，心脏团队遂决定实施PCI。
术前负荷剂量为阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg、阿托伐他汀80mg；LAD与LCX按常规血管成形方案完成血运重建。
指引导管到位十分困难
异位RCA的指引导管到位十分困难。
先后尝试7F EBU 3.0、6F Tiger Heartrail指引导管、7F Judkins Left 3.0 Launcher均告失败，最终以7F Judkins Left 3.5 Launcher成功到位。
RCA以Fielder FC导丝在Fine cross微导管支持下送入，随后将Fielder FC交换为Grandslam导丝。
病变以2.0×20mm球囊、10atm预扩张；中段RCA改用2.5×12非顺应性球囊于24atm、远段RCA以2.0×15mm球囊于16atm进一步预扩张。
50mm长支架是如何放进去的
RCA中段至远段置入3.0–2.5×50mm锥形长支架，14atm，近端扩张至3.20mm、远端至2.70mm。
近段RCA置入3.0×33mm支架，14atm扩张至3.18mm，与50mm支架近端边缘重叠。重叠段与近端支架以3.0×8mm非顺应性球囊于20atm后扩张；RCA开口再置入3.5×8mm支架，18atm扩张至3.86mm。
手术总时间103分钟，对比剂用量330ml。
讨论
异位RCA介入的困难有几个环节：在不显著增加对比剂用量的前提下寻找开口、指引导管同轴到位、获得足够支撑力、把导丝深入迂曲血管的远段，以及球囊与支架的通过性。
本例血管为弥漫病变，需要三枚支架，最远端是一枚50mm的锥形长支架。
在异位冠脉中尝试送入这样长的支架，应当建立在指引导管稳定、预扩张充分的前提之上。
在异常血管中，多根指引导管反复尝试、直到找到相匹配的那一根；常用导管包括Amplatz、Tiger Heartrail、EBU指引导管和JL导管。
D Sun等报道了使用左旁路指引导管；
Desabandhu V等报道以诊断性JL 3.5导管勾入异位RCA，将300cm的Fielder FC导丝送入血管，再循导丝把导管交换为7F 3.5 JL指引导管；在难以到位的情况下，将2mm×15mm球囊送至远端并以8atm扩张，利用扩张球囊的锚定力引导指引导管，从而成功勾入RCA；
LF Hong等则报道，即使预扩张充分，因支撑力不足仍难以通过支架，其解决办法是锚定两根支撑性极强的导丝，以增强指引导管的支撑力。
术者需要熟悉异位冠脉PCI的各类策略，并愿意在取得满意结果之前不断尝试与创新。
据作者所知，在异位冠状动脉中置入如此长度的支架，此前从未见文献报道。
心经验，有心得
一位75岁、SYNTAX评分41.5、下壁与后壁陈旧心梗、合并多支病变的患者，心脏团队把搭桥列为首选，患者拒绝后改行PCI。
此时术者面对的不是"支架选长选短"，而是"进不进得去"：三种指引导管先后失败，最后靠JL 3.5才勾住异位开口。五十mm的锥形支架之所以被选中，更像是被弥漫病变逼出来的，而不是主动的偏好。
0.92%的发生率、单一中心的单例经验、没有长期随访、没有并发症与再狭窄数据，都决定了这种个案报道只能证明"这条路走通过一次"，不能证明"这条路应该优先走"。把它读成"异位冠脉就该上长支架"，是对文献的误读；把它读成"异位冠脉PCI的惊险尝试"，才是恰当的理解。
一句话：支架长与短不是这篇文章的答案，"支撑够不够、预扩张足不足"才是它真正递到术者手里的东西。、