高血压是我国最常见慢性心血管病，并发症多而严重，虽然近年来防治情况有所改善，但仍表现为知晓率、治疗率、控制率很低，原因有很多，其中未能重视血压测量是重要原因之一，不测血压何以知晓高血压？不能正确测量血压何以正确评估高血压？不能正确评估何以正确治疗高血压？自然高血压也就不能很好达标。因此，血压测量是提高高血压知晓率、治疗率和控制率的关键之关键。目前血压测量有多种方法，包括诊室测量血压（OBMP）、家庭自测血压（HBPM）、动态血压监测（ABPM）等，但诊室血压测量仍然是血压测量的“金标准”，很有必要对诊室血压测量的地位及其规范化测量需要注意的问题进行讨论。
1 诊室血压测量的诞生
自1628年生理学家Harrey 创立了血液循环理论之后，人们就一直在探索行之有效的血压测量技术，并先后发明了直接（有创）测量技术和间接（无创）测量技术。直接测量起源于1733年英国牧师 Reverend Stephen Hales对马背动脉血压波动的研究 ，1856年应用于人体，直到1950年被临床所接受，但由于直接血压测量技术的有创性给临床测量带来很多不便。1876年提出了恒定容积法，标志着人体无创血压测量研究的开始，1905年苏联医生Korotkoff发现了柯氏音 ，奠定了柯氏音听诊法血压测量技术，使其成为临床上血压测量，尤其是诊室血压测量的金标准。后来又陆续发明了示波法、超声法、动脉张力测量法等，其中柯氏音听诊法与示波法即分别用于水银柱血压计及电子血压计，并成为在目前诊室血压测量的主要工具。
2 目前的血压测量方法及优缺点
（1） 诊室血压测量（OBMP）
诊室血压是指在诊室或医院内由医护或技术人员采用台式水银血压计以及自动或半自动血压计测量上臂肱动脉部位的血压值。目前仍是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的标准方法和主要依据。该方法测量规范准确，简单易行，但可出现白大衣效应，不易发现隐匿性高血压。
（2） 动态血压检测（ABPM）
动态血压监测通常由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量者误差，可以避免白大衣效应，并可测量夜间睡眠期间的血压，因此，既可准确的测量血压，又可评估血压短时变异和昼夜节律，发现隐匿性高血压、顽固性高血压、单纯夜间高血压以及血压晨峰等。但动态血压监测影响患者睡眠质量，进而影响血压的真实性；活动时测得的血压数据欠准确，重复性差；费用较高。
（3） 家庭自测血压（HBPM）
通常由被测者自我完成，也可由家庭成员协助完成，便于患者平时对血压的监测，也可避免白大衣效应，发现隐匿性高血压，并可评估血压长时变异，提高患者血压监测及血压控制的依从性，但是家庭自测血压同时也存在测量不规范、血压计校正不及时，频繁测量导致精神紧张患者的血压更高等问题。
3 诊室血压测量的地位
近年来各种血压测量方法越来越多，各有其优点，特别是家庭自测血压越来越受到重视，但是诊室血压测量仍然是血压测量的“金标准”：（1）诊室血压测量由专业的医生和护士完成，操作更规范，结果更准确；（2）目前的高血压指南都是以循证医学为基础，而大多数试验证据均来自于诊室血压测量；（3）诊室血压是目前评估血压水平、临床诊疗及进行血压分级标准方法的主要依据，尽管多项研究 亦指出诊室外血压与预后明确相关，但证据水平仍不充分，因此诊室外血压尚无法取代诊室血压在高血压诊治中的地位。
4 诊室血压的规范化测量
① 血压计：选择符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证（BHS、AAMI和ESH）的电子血压计，水银柱血压计应至少每半年校正一次，电子血压计应至少每年校正一次。水银柱式血压计多年来应用结果令人信服，但由于考虑汞污染问题，世界卫生组织提出逐渐废除水银柱式血压计，因此，如何规范电子血压计的生产与销售，保证电子血压计的质量，打消人们对电子血压计的顾虑，推广和正确指导电子血压计的应用非常重要。
② 袖带：使用大小合适的气囊袖带，其宽度应至少达到被测肢体圆周长的40％，标准袖带宽度为13cm，用于一般粗细手臂的成人，用于婴幼儿，宽度应为4cm，稍大儿童（2-5岁），应为8cm，肥胖者（臂围>35cm）应为20cm；气囊袖带的长度至少应包裹80％上臂，大多数成年人的臂围25～35 cm，可使用气囊长22～26 cm、宽12～14 cm的标准规格袖带（目前国内商品水银柱血压计的气囊的规格：长22 cm，宽12 cm），肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带，儿童应使用小规格气囊袖带。目前市场和医院袖带规格不全是一个值得提出的问题，应当引起重视。
③ 测血压前准备：受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟，饮咖啡、茶和排空膀胱。对于门诊病人较多的科室应当引起重视，不能忽视血压测量的标准流程，影响测量结果。
④ 体位：受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同一水平（必要时调整凳子高度或调整上臂位置）。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压，必要时加测下肢血压（选择宽度＞16 cm的袖带）。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。
⑤ 将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5 cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。临床常见患者上臂暴露不充分而影响袖带位置和听诊器位置，导致结果不准确。
⑥ 测量过程：使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30 mm Hg，然后以恒定的速率（2～6 mm Hg/s）缓慢放气。心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零。在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第Ⅴ时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第Ⅳ时相（变音）为舒张压。
⑦ 读数与血压单位：使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好，电子血压计应当记录实际数值。血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（mm Hg），在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，1 mm Hg=0.133 kPa。
⑧ 重复测量：应间隔1～2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。
5 诊室血压的个体化测量
（1） 老年人的血压测量：老年人血压测量需要注意以下三方面：①老年患者多有动脉硬化，脉压增大，听诊间隙大，即在收缩压和舒张压之间，柯氏音有时不能听到，而在袖带继续放气时又重新出现，此时会误把柯氏第二音或第三音听做第一音，从而低估收缩压，造成“假性低血压”，这可能是由于动脉内血压的波动引起的。避免的方法是将充气压增加到200mmHg以上，同时触摸桡动脉，待桡动脉搏动消失后再缓慢放气。②我国血压测量的多中心对照试验显示 ，以柯氏第五音作为舒张压最接近主动脉内压，因此我国血压测量的指南建议通常选择柯氏第五音作为舒张压 。但是按年龄亚组进行分析，发现≥65岁组主动脉舒张压较接近柯氏第四音，而且相关性优于第五音 。以柯氏第五音作为舒张压，可导致“假性低血压”(舒张压过低)。因此，对于老年人，以柯氏第四音，即变音作为舒张压较为准确。③老年人的压力感受器敏感性下降，血管舒缩调节功能下降，易发生体位性低血压，因此在测量坐位血压时，易同时测量卧位及站立位血压，若站立3分钟收缩压较卧位时下降>20mmHg，或舒张压下降>10mmHg，称为体位性低血压。对于有体位性低血压的老年患者，降压药物的使用及调整需慎重。
（2） 房颤患者的血压测量：房颤是高血压患者最常见的心律失常之一，但由于房颤患者都存在脉搏短绌，心律绝对不规则，心音强弱不等，使得血压测量时出现听诊间隙，导致测量血压低于真实血压，给血压测量带来偏差，且脉搏短绌越大，血压偏差越大 。对待房颤患者，测量血压的原则是提高充气压，减慢放气速度，多次测量血压，取其平均值，且对于快速房颤患者尽量选择水银柱血压计。
（3） 动脉严重钙化患者的血压测量：多见于老年人、长期患糖尿病、慢性肾脏疾病及严重动脉硬化患者。由于血管过于僵硬，血压测量时血管不易被压迫导致测量值偏高，形成假性高血压。如果患者表现为顽固性高血压并且长期高血压史而无靶器官损害，或对降压药物反应过度时，应当想到假性高血压之可能。
（4） 少年儿童血压测量：对于少年儿童，袖带的选择相当重要，气囊应该环绕上臂周径的80％-100％，气囊宽度至少为上臂围的40％，依据上臂围来选择袖带尺寸，通常有三个规格可供选择：4×13cm，8×18cm，12×26cm，应用普通袖带测得血压偏低。测量方法基本同成人血压测量。由于相当比例的儿童在水银柱血压计听诊过程中，柯氏音不消失，故指南中推荐柯氏音消失者，以第五音作为舒张压，柯氏音不消失者，以第四音作为舒张压。
（5） 肥胖患者血压测量：对于这部分病人，选择合适的袖带尤为重要，应用普通袖带可能导致血压偏高。对上臂围35-44cm患者，多采用16×36cm的大号袖带，而对于上臂围45-52cm的患者，推荐使用16×42cm的超大号甚至大腿袖带。若大腿袖带也不合适，可以将合适的袖带包在前臂，使前臂位于心脏水平，通过听诊桡动脉来确定血压。
（6） 四肢血压测量：多数研究表示两侧上臂血压存在差异，且这种差异与用左利手、右利手无关 。正常血压人群左右上臂收缩压相差≥５mmHg占21.4％，≥10mmHg占7.1％，舒张压相差≥５mmHg占11.7％，一般舒张压相差不会≥10mmHg。高血压患者左右上臂收缩压差别≥５mmHg占30％，≥10mmHg占10％ 。因此首次测量血压时应分别测量左右臂血压，以后选择血压较高的手臂测量。若两侧手臂血压差异≥20mmHg，应怀疑主动脉夹层、无脉症或先天性血管狭窄等。两侧下肢血压也存在差异，收缩压相差≥５mmHg占21.1％，≥10mmHg占7.3％，舒张压相差≥５mmHg占21.4％，≥10mmHg占1.6％ 。由于重力原因，大腿血压通常高于上肢血压20-40mmHg，而踝部血压比上肢血压高4-10/4-9mmHg，若下肢血压反而低于上肢血压，或测量踝臂指数（踝部收缩压/上臂收缩压，正常1-1.3）<0.9，提示下肢血管疾病，如主动脉弓缩窄、主动脉夹层、胸腹主动脉型大动脉炎等。
（7） 体位与姿势变化对血压的影响：测量血压通常选择坐位或卧位，有时会加测立位血压。不同体位测量血压值不同 ，坐位测量的舒张压较仰卧位高５mmHg，而收缩压相差不大；收缩压在卧位时较直立位高5-8mmHg，舒张压高4-6mmHg。安静站立3分钟收缩压较卧位时下降>20mmHg，舒张压下降>10mmHg，称为体位性低血压。双腿交叉可使收缩压升高2-8 mmHg。通常测量气囊位置与右心房同高，坐位时位于第四肋间，卧位时与腋中线同高。气囊位置高于右心房血压偏低，低于右心房血压偏高，每低于或高于心脏水平2.5cm，血压值升高或降低2mmHg。
（8） 血压变异性与血压测量：血压并不是一个常数的，而是随着时间及环境呈明显的波动，称为血压的变异性。即便是诊室连续测量的几次血压也是不同的，称为血压的短时变异，而第一次测量往往偏高，因此，最好间隔1-2min测量三次血压，取平均值，提高诊室血压测量的准确性。尽管诊室血压能够反映患者的短时及长时变异，但不能反应患者血压的昼夜节律，24h、白昼、夜间的血压变异及治疗后24h血压的控制情况，亦不能避免白大衣效应及隐性高血压。因此，特定情况下，需要配合动态血压监测及家庭血压检测，更好的评估患者血压情况。
6 诊室血压测量中存在的问题
诊室血压作为血压诊断及评估的金标准，应用最为广泛，但实际操作中仍然存在着许多问题，包括：
（1） 血压计：多数诊室能够选择标准的水银柱血压计及符合BHS、ESH、AAMI验证合格的电子血压计，但是后期维护工作不到位，如台式血压计橡皮管老化或裂缝漏气，水银泄露以致水银柱刻度线过低，血压计顶部通风口堵塞，血压计控制阀失灵，不能达到及时的校正，以致血压计本身出现偏差。电子血压计对快速心律失常患者血压测量的准确性尚不可靠。
（2） 测量方法不规范：包括测量前未告知患者排空膀胱、充分休息，血压偏高；隔着衣服测量血压，测得值偏高；衣服掳起来血压偏低；袖带缠的过紧血压偏低，过松血压偏高；袖带缚于上臂位置太低，血压偏高；将听诊器体件塞于袖带下血压偏低；冬天脱掉衣服即刻测量血压偏高；测量时说话血压偏高；测量时深呼吸血压偏低 ；放气速度过快血压偏低。
（3） 袖带选择不合理：许多诊室不具备多种规格的袖带，以致不能依据患者上臂围选择合理的袖带，导致血压偏差。
（4） 读数差异及尾数偏好：对于一些特殊人群如12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，不能准确辨别及选择变音，导致血压偏差；对于老年人等脉压增大的患者，听诊间隙增大，充气压力不能相应增加，以致不能准确识别柯氏第一音，导致血压偏低。在读数选择上，仍然存在尾数偏好。
（5） 不能做到特殊人群特殊对待：在血压测量上，最好不要一视同仁，主张个体化测量，如充气压力的高低、、放气的速度、舒张压测定柯氏音的选择、体位的选择等细节都要认真考虑，才能做到测定准确。
总之，诊室血压测量仍然是血压测量的金标准，诊室外血压测量尚不能替代诊室血压测量，诊室血压测量看似简单，但临床工作中细节重视不够，导致许多情况下测量不规范，因此诊室血压测量仍然需要引起广大医务人员的重视，做到正确认识诊室血压测量，规范诊室血压测量，进一步提高高血压的知晓率、治疗率和控制率。
参考文献
[1]. Felts JH. Stephen Hales and the measurement of blood pressure. N C Med J. 1977 Oct; 38(10):602-3.
[2]. Segall HN. How Korotkoff, the surgeon, discovered the auscultatory method of measuring arterial pressure. Ann Intern Med. 1975 Oct; 83(4):561-562.
[3]. 中国高血压防治指南修订委员会．中国高血压防治指南．2010［J］．中华高血压杂志，2011，19( 8) :701－743．
[4]. Sega R, Faeehetti R, Bombelli M, et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Assoeiazioni (PAMELA) study [J]. Circulation, 2005, 111:1777-1783.
[5]. Fagard RH, Van Den Broeke C, De Cort P. Prognostic significance of blood pressure measured in the office, at home and during ambulatory monitoring in older patients in general practice. Hypertens, 2005, 19:801-807.
[6]. Kikuya M, Ohkubo T, Asayama K, e t al. Ambulatory blood pressure and 10 year risk of cardiovascular and noncardiovascular mortality: the Ohasama study. [J]. Hypertension, 2005, 45: 240-245.
[7]. 吕卓人，薛小临，石志红，等.血压测量方法的多中心对照试验.中国实验诊断学杂志. 2002;6(1):6-9
[8]. 中国血压测量工作组. 中国血压测量指南. Chin J Hypertens. 2011, 19(12): 1101-1115.
[9]. 庞伦祥, 梁永华, 王强等. 心房颤动患者 Korotkoff 法测压与主动脉内直接血压的比较. 重庆医学. 2007, 36(5)：461-462.
[10]. Equchik, Yacoub M, Jhalani J, et al. Consistency of blood pressure differences between the left and right arms [J]. Arch Intern Med. 2007, 167(4): 388-393.
[11]. Quinn RR, Hemmelgarn BR, Padwal RS, et al. The 2010 Canadian hypertension education program recommendations for the management of hypertension: partⅠ-blood pressure measurement, diagnosis and assessment of risk[J]. Can J Cardiol. 2010, 26(5): 241-248.
[12]. Mori H, Yamamoto H, Kuwashima M, How does deep breathing affect office blood pressure and pulse rate? Hypertens Res. 2005 Jun; 28(6):499-504.