本期病例
首都医科大学附属北京安贞医院
高海、屈超教授
OCT 指导下 IVL 补救 LAD 弥漫钙化致支架膨胀不良
本期看点
01
OCT如何界定病变归属，并客观评估 LAD 主支被低估的真实钙化程度？
02
LAD 主支支架外 360° 环形钙化致支架膨胀不良、常规后扩无效，如何用 OCT 量化钙化，并客观验证冲击波球囊（IVL）后的钙化环断裂与管腔获益？
03
支架远端落脚点达中膜的边缘夹层与近端贴壁欠佳如何把关？追加支架与后扩优化后 OCT 怎样确认最终支架质量？
患者资料
基本信息：男，64 岁。
主诉与现病史： 反复发作性胸痛 3 年，左侧胸部闷痛、手掌大小、程度较重、无放射痛，持续约 1 小时、休息后半小时左右缓解；3 年前于当地医院诊断急性高侧壁心肌梗死，此后为进一步诊治入院。
既往史与危险因素： 高血压 7 年（最高 180/110 mmHg，未系统治疗）；2 型糖尿病 30 年（未系统治疗）；高脂血症 15 年（现服他汀）；吸烟 40 年、20 支/日、未戒；12 年前颈椎手术史。
诊断： 陈旧性高侧壁心肌梗死（3 年前）；冠状动脉粥样硬化性心脏病；2 型糖尿病；高血压 3 级（极高危）；高胆固醇血症。
辅助检查：
心电图
实验室检查
hsTnI 142.5 ng/L（↑，参考 0–31.3）；MYO 15.55 ng/ml（参考 0–80）；CK-MB 2.04 ng/ml（参考 0–6.36）。
超声心动图检查
左房增大，左室下壁心肌变薄、回声增强、运动及增厚率减低，余室壁厚度及运动正常；主动脉瓣、肺动脉瓣未见异常；心包腔未见明确积液区。EF 55%。
冠状动脉造影结果
LM狭窄60%， TIMI 血流3级；
LAD中段狭窄70-80%，伴中度钙化；第一对角支狭窄90%，TIMI血流 3级；
LCX无明显异常、 TIMI 血流3级；
RCA-后侧支狭窄70%； TIMI 血流3级；
造影小结：造影提示靶病变位于“LAD-第一对角支”区域，中度钙化伴血栓、狭窄 90%。单靠造影难以判断斑块性质、真实钙化程度，故使用腔内影像OCT查明其狭窄原因、斑块性质及支架尺寸和落脚点的选择。
对角支病变预处理
置 7F EBU 3.5 指引导管至 LM 开口；0.3 导丝送至 LAD 远端，0.6 导丝送至对角支（Diag）远端。循 0.6 导丝以 2.0×6mm 球囊预扩对角支病变（12 atm，5 s），造影示狭窄明显减轻、无明显夹层及造影剂外渗。随即循 0.6 导丝对对角支行首次 OCT。
首次 OCT（对角支，Pre‑PCI）
MLA 1.91mm²、管腔平均直径 1.86mm、面积狭窄率 66.4%,OCT-FFR 0.71；管腔以混合斑块为主，全程可见散在钙化斑块，病变处见球囊预处理后夹层，对角支开口及前降支可见斑块破溃。
对角支植入支架
据此于对角支植入 2.5×20mm 药物洗脱支架（DES）（14 atm，5 s），2.5×10mm 球囊后扩（12 atm，5 s），造影示支架扩张良好、无明显夹层及造影剂外渗，TIMI 3级。
支架后 OCT（对角支，PostPCI）
MSA 3.92mm²、平均直径 2.23mm；支架贴壁良好，远端落脚点未见夹层及血肿，支架近端可见斑块破溃。
OCT 确认对角支支架贴壁良好，同时发现近端斑块破溃，提示病变向近端 LM-LAD 方向延展、需进一步处理。
前降支植入支架
以 3.0×12mm 球囊扩张对角支开口；2.0×15mm 球囊预扩 LAD 病变后，将 3.0×18mm 与 3.5×23mm 支架 于 LM-LAD 病变处串联释放（14 atm，5 s）。
送 P50 导丝穿支架网眼至对角支，并以 3.0×12mm、3.5×15mm、4.0×10mm、4.5×12mm 球囊由远及近后扩（12–24 atm）。造影显示 LAD 中段支架扩张欠佳，遂对 LAD 行 OCT 查因。
LAD 中段 OCT（Post-PCI）
MSA 2.66mm²、平均直径 1.85mm,OCT-FFR 0.78；支架贴壁良好，但支架远端落脚点可见夹层（长 2.0mm、角度 95.95°、累积至中膜）；LAD 近段（对角支开口以远处）支架膨胀不良，支架外可见 360° 环形钙化斑块。
OCT价值：造影仅提示“扩张欠佳”，OCT 明确两项原因——支架外 360° 环形钙化所致膨胀不良（MSA 仅 2.66mm²）与支架远端落脚点累及中膜的夹层。
支架置入后的优化
策略递进： ①针对远端落脚点中膜夹层——植入 2.75×16mm DES 覆盖；②针对近段膨胀不良、支架外 360° 环形钙化——先试后扩球囊，若无效则启用冲击波球囊（IVL）。
LAD支架植入
循 0.3 导丝将 2.75×16mm DES 于 LAD 支架以远处串联释放（14 atm，5 s），造影示支架定位良好，无夹层及造影剂外渗；3.0×12mm 球囊后扩（12–24 atm）。
LAD 远段 OCT（追加支架后）
MSA 2.61mm²、平均直径 1.81mm；支架贴壁良好，远近端落脚点未见夹层及血肿；LAD 近段仍膨胀不良，支架外 360° 环形钙化持续存在。
OCT价值：OCT 证实远端夹层已被覆盖，但近段球囊进一步处理后，膨胀不良未见明显改善，确认问题源于钙化本身、需针对性处理。
环形钙化冲IVL处理
对对角支开口以 1.0×6mm、1.25×15mm 球囊扩张，并以 3.5×15mm（0.3 导丝）与 2.5×12mm（P50 导丝）球囊行对吻扩张（12 atm，同时负压）。
针对 LAD 中段扩张欠佳，送 3.5×12mm 冲击波球囊（Shockwave/IVL）至病变处（4–6 atm，40 s），造影示支架扩张良好、未见明显夹层及造影剂外渗，TIMI 3级。
LAD 远段 OCT（IVL 后）
MSA 4.35mm²、平均直径 2.36mm；环形钙化环可见明显断裂口，中远段支架贴壁良好且完全覆盖病变，远近落脚点未见夹层血肿；支架近端落脚点贴壁欠佳。
环形钙化环有明显的断裂口
支架近端（LM)落脚点处贴壁欠佳
OCT价值：OCT 验证 IVL 后环形钙化环出现断裂口、膨胀不良改善（MSA 由 2.66→4.35mm²），并识别近端落脚点贴壁欠佳，指示进一步后扩优化。
支架后扩处理
以 4.5×12mm 球囊后扩（12 atm，5 s），造影示支架扩张良好、未见明显夹层及造影剂外渗，TIMI 3级。
LAD 近段 OCT（后扩优化后）
MSA 7.55mm²、平均直径 3.15mm,OCT-FFR 0.98；支架后环形钙化可见明显断裂口，LM 可见内膜撕裂；支架近端落脚点贴壁良好。
术后造影
LAD 狭窄明显改善，未见明显夹层及造影剂外渗，TIMI 血流 3 级。
总结
造影提示的“对角支 90% 狭窄且伴钙化”，经 OCT 逐段回拉后被重新定位——真正难点在 LAD 主支的 360° 环形钙化、LAD-对角支分叉。这也提示复杂分叉/主支病变应完整覆盖主支回拉，避免因靶段选择局限而低估钙化程度。
OCT 客观量化 MLA/MSA、面积狭窄率与钙化程度，并鉴别混合、脂质、钙化等斑块性质，为支架尺寸、落脚点与预处理策略提供依据。
造影仅提示“扩张欠佳”，OCT 区分“扩张不足”与“钙化不可扩张”，在常规后扩无效时，精准触发 IVL 升级，并以钙化环断裂口和 MSA 逐步改善客观验证疗效。