CTOCC（中国慢性完全闭塞病变介入治疗俱乐部）2026开幕在即。会前，《JACC: Asia》一篇来自日本的真实世界研究值得我们仔细读一读：它基于日本CTO-PCI专家注册研究（Japanese CTO-PCI Expert Registry），汇总了2014年至2022年间超过一万例慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）介入手术的资料，按左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）分组，系统复盘了手术策略的选择与结局。
为什么要关注LVEF降低的CTO患者？过去十年，得益于专用器械、优化路径和术者经验的积累，CTO-PCI的成功率明显提高。但在复杂高危病例中——例如严重左心室功能不全、仅存的最后一条供血血管、需要旋磨等——术者必须预判机械循环支持（MCS，指主动脉内球囊反搏IABP或经皮心肺支持PCPS等辅助装置）的需求，尤其是计划采用逆向途径时。
LVEF降低的患者是一个高危亚组，常合并多支病变和多种合并症，血流动力学储备有限。既往注册研究显示，LVEF降低与CTO-PCI术后住院不良事件（尤其是死亡和卒中）风险升高相关，但LVEF究竟如何影响手术策略与结局，数据仍然有限。本研究的目的，正是根据LVEF分层，评估CTO-PCI的血管造影特征、技术特征、策略选择及技术成功的预测因素，以此优化CTO-PCI术前方案制定。
方法
研究设计与研究人群
日本CTO-PCI专家注册研究是一项前瞻性、多中心、非随机注册研究，连续纳入日本经验丰富CTO术者实施的CTO-PCI患者。
本次分析纳入2014年1月至2022年12月间有LVEF数据的11458例CTO-PCI患者，将患者分为LVEF降低组（LVEF＜40%）与LVEF≥40%组。
所有血管造影与影像评估均由独立核心实验室（由第三方统一判读造影和影像的机构）裁定，保证了数据质量。
核心图示 LVEF降低患者接受CTO-PCI的主要特点
LVEF降低患者占总研究队列的14.8%，冠脉解剖结构更加复杂。这类患者更多被选用首选逆向策略；经筛选后的患者，手术技术成功率仍维持在较高水平。LVEF降低、锥形近端纤维帽与更高的技术成功率相关。而既往冠状动脉旁路移植术（CABG）、长CTO病变、钙化病变、近端或病变内血管迂曲、串联CTO、侧支连接分级（CC）≤1、CTO入口分叉病变，均与更低的技术成功率相关。LAD=左前降支。
相关定义
CTO病变：自身冠状动脉TIMI血流0级、闭塞时长≥3个月；闭塞时长结合临床及造影结果估算。
首选正向途径：首次尝试采用正向技术通过CTO病变。首选逆向途径：首次尝试通过导丝进入逆向侧支血管。手术策略由术者自主决定。
冠脉钙化分级：无钙化、轻度（斑点状钙化）、中度（钙化范围≤血管直径50%）、重度（钙化范围＞血管直径50%）。
血管迂曲：闭塞段内存在≥1处＞45°弯曲，分为入口部迂曲或CTO病变体部迂曲。
闭塞长度：从近端纤维帽到对侧侧支远端显影处测量，分为＜20mm或≥20mm。
侧支通道（collateral connections，CC）：采用Werner分级系统评估。
技术成功：残余狭窄＜30%，无主要分支闭塞，恢复正向TIMI 3级血流。
手术成功：达到技术成功，且无院内主要不良事件（包括死亡、心肌梗死、卒中或再次血运重建）发生。
慢性肾脏疾病：术前估算肾小球滤过率＜60mL/min/1.73m²。
造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）：造影后48~72小时内，血清肌酐较基线升高≥0.5mg/dL，或升高幅度≥25%。
机械循环支持（mechanical circulatory support，MCS）：包括主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pumping，IABP）或经皮心肺支持（percutaneous cardiopulmonary support，PCPS）；根据启动时机分为术前预防性支持、术中急救支持。
临床结局
所有手术及临床结局观察起点为本次CTO-PCI手术，终点为出院或院内死亡。
本次分析不纳入出院后随访数据，因此不适用常规随访时长与事件截尾规则。
结果
LVEF降低组基线更差、解剖更复杂
全队列共11458例患者，其中1692例（14.8%）患者LVEF＜40%，9766例（85.2%）患者LVEF≥40%。基线临床特征见表1。
患者平均年龄67.7±11.1岁，9831例（85.8%）为男性。
LVEF降低组糖尿病（50.9% vs 44.6%）、既往心力衰竭（58.0% vs 14.8%）、既往心肌梗死（71.4% vs 44.2%）、既往冠状动脉旁路移植术（CABG，10.4% vs 6.5%）比例更高，肌酐水平也更高
表1 按LVEF分组的基线临床特征
数据表示为均值±标准差、中位数[四分位距]或例数（百分比）。BMI = 体重指数；CABG = 冠状动脉旁路移植术；CAD = 冠心病；CHF = 充血性心力衰竭；COPD = 慢性阻塞性肺疾病；eGFR = 估算肾小球滤过率；LVEF = 左心室射血分数；OMI = 陈旧性心肌梗死；PAD = 外周动脉疾病；PCI = 经皮冠状动脉介入治疗。
冠脉造影特征见表2。
LVEF降低组多支病变（66.9% vs 56.6%）、左主干受累（6.2% vs 3.5%）、闭塞长度≥20mm（58.8% vs 53.8%）、中重度钙化（23.2% vs 20.4%）、近段CTO（47.7% vs 42.5%）、串联CTO病变（4.1% vs 3.1%）均更多；对侧侧支显影和危险侧支（一旦受损即引起供血区缺血的侧支）更常见，而既往失败的CTO尝试较少。
LVEF降低组SYNTAX评分（19.0 vs 16.0）与EuroSCORE II（1.90 vs 1.00）均显著更高。
表2 按LVEF分组的冠脉造影特征
数据表示为均值±标准差、中位数[四分位距]或例数（百分比）。CC = 侧支通道；CTO = 慢性完全闭塞病变；JCTO = 日本多中心 CTO 注册研究；LAD = 左前降支；LCX = 左回旋支；LMT = 左主干；RCA = 右冠状动脉；SYNTAX=Taxus 支架 PCI 与心脏外科手术协同研究；VD = 血管病变；其余缩写同表 1。
LVEF降低组更常首选逆向途径
手术相关特征与院内结局见表3。
LVEF降低组1692例手术中，489例选择首选逆向途径（28.9%）；LVEF≥40%组9766例手术中，2500例选择首选逆向途径（25.6%）（OR：1.18；95%CI：1.05~1.33；P=0.005）。
LVEF降低组逆向途径作为最终导丝通过策略的比例同样更高：LVEF降低组593/1692（35.0%），LVEF≥40%组3103/9766（31.8%）（OR：1.16；95%CI：1.04~1.29；P=0.008）。
LVEF降低组造影剂用量低于LVEF≥40%组（180.0[120.0-240.0]mL vs 185.0[131.0-250.0]mL；P＜0.001）。
两组总体导丝成功率、技术成功率、手术成功率均处于较高水平，组间相近。
表3 按LVEF分组的手术特征与院内结局
数据表示为均值±标准差、中位数[四分位距]或例数（百分比）。CART = 可控正向逆向导丝对接技术；DCA = 定向冠脉旋切术；DEB = 药物洗脱球囊；DS = 狭窄直径；IABP = 主动脉内球囊反搏；IVUS = 血管内超声；MI = 心肌梗死；OA = 轨道旋磨术；PCPS = 经皮心肺支持；RA =斑块旋磨术；其余缩写同表 1、表 2。
LVEF降低组院内死亡、卒中、CIN更多
MCS使用率LVEF降低组为1.2%（20例）vs 0.3%（34例）（OR：3.42；95%CI：1.86~6.14；P＜0.001），该差异主要由术前预防性支持手段造成：术前PCPS的OR为8.68（2.06-41.85），术前IABP的OR为11.59（3.10-52.67）；两组间术中急救补救性IABP使用率无显著差异。
院内死亡：LVEF降低组1692例中15例（0.9%），LVEF≥40%组9766例中10例（0.1%）（OR：8.72；95%CI：3.66~21.75；P＜0.001）。
卒中：LVEF降低组1692例中10例（0.6%），LVEF≥40%组9766例中18例（0.2%）（OR：3.22；95%CI：1.33~7.37；P=0.005）。
CIN：LVEF降低组1692例中88例（5.2%），LVEF≥40%组9766例中373例（3.8%）（OR：1.38；95%CI：1.08~1.76；P=0.009）。
侧支通道损伤、操作相关心肌梗死、亚急性支架内血栓、心脏压塞、穿刺部位并发症、靶病变再次血运重建的发生率，两组相近。
逆向亚组：成功率反而更高
为进一步分析首选逆向策略患者的临床结局，研究针对首选逆向入组人群开展亚组分析。
在首选逆向队列中，与LVEF≥40%患者相比，LVEF降低患者的多支血管病变、串联CTO病变、远端靶血管管腔显影不清比例更高，SYNTAX评分与EuroSCORE II评分更高。供体血管相关指标两组之间无差异。
LVEF降低组最终采用逆向导丝通过策略的比例有更高趋势：81.2% vs 77.2%（OR：1.27；95%CI：0.99~1.65；P=0.057）。LVEF降低组导丝成功率同样有升高趋势：93.3% vs 90.5%（OR：1.44；95%CI：0.98~2.18；P=0.057）。
技术成功率与手术成功率在LVEF降低组显著更高：LVEF降低组技术成功450/489（92.0%）vs 2186/2494（87.7%）（OR：1.63；95%CI：1.14~2.37；P=0.005）；LVEF降低组手术成功91.6%（448/489）vs 87.5%（2,182/2,494）（OR：1.56；95%CI：1.11~2.25；P=0.009）（图1）。
图1 首选逆向策略队列的手术成功结局
图中展示接受首选逆向策略的患者，按LVEF分组后的导丝成功率、技术成功率与手术成功率。LVEF＜40%组导丝成功率有高于LVEF≥40%组的趋势；技术成功率、手术成功率在LVEF降低组显著更高。百分比基于各指标对应的有效数据计算。
图2 首选逆向策略队列的部分手术结局
图中展示接受首选逆向策略的患者，按LVEF分组后的部分手术结局。LVEF＜40%患者的侧支通道损伤、术中心肌梗死、心脏压塞、CIN发生率未见显著升高。
该亚组中，LVEF降低患者侧支通道损伤、操作相关心肌梗死、心脏压塞、CIN，两组无显著差异（图2）。尽管该亚组中LVEF降低患者MCS使用率、院内死亡率更高，但MCS使用增加主要来源于术前预防性支持；两组急救补救性IABP使用无显著差异。
预测因素
首选逆向策略选择的预测因素见表4。
多因素分析显示：LVEF＜40%、既往CABG、再次尝试CTO手术、CTO病变≥20mm、病变迂曲、开口部CTO、串联CTO、存在对侧侧支显影，是独立选择首选逆向策略的预测因素。而靶血管为左前降支、支架内闭塞、锥形近端纤维帽、侧支分级CC≤1，是独立选择首选正向策略的预测因素。
表4 首选逆向策略的预测因素
研究采用单因素与多因素logistic回归分析。表中所有协变量同时纳入多因素模型；多因素分析纳入10979例资料完整的手术病例。置信区间与P值基于未舍入的估计值计算。缩写含义同前文表1。
在首选逆向策略的患者中，技术成功的相关影响因素见表5。
多因素分析显示：LVEF降低、锥形近端纤维帽，与技术成功独立相关。与之相反，既往CABG、长CTO病变、中重度钙化、近端血管中重度迂曲、CTO病变段迂曲、串联CTO、侧支分级CC≤1、CTO入口分叉病变，是技术失败的独立预测因素。
表5 首选逆向策略手术中技术成功的预测因素
研究采用单因素与多因素logistic回归分析。表中所有协变量同时纳入多因素模型；多因素分析纳入2875例资料完整的手术病例。置信区间与P值基于未舍入的估计值计算。
讨论
并非提示LVEF下降本身能够提高手术成功率
既往文献指出，LVEF降低的患者在接受CTOPCI时，手术风险更高，尤其是采用逆向入路时。既往研究关注供体血管损伤与血流动力学恶化的风险，主张严格筛选患者，并考虑联合MCS。
部分文献甚至提出，应当避免使用逆向策略。
与之不同，本研究结果显示：在真实临床实践中，对于LVEF降低的患者，首选逆向策略十分常见。并且，该组患者从最初手术方案选择到最终导丝通过策略，逆向策略的应用比例均保持较高水平。
需要重点说明的是，LVEF降低与技术成功之间的相关性，不能理解为LVEF降低本身对手术有直接获益作用。该结果更可能反映的是：病例筛选严格、术者经验判断、良好的逆向解剖条件，以及在成熟CTO中心开展的手术方案优化。因此，本研究仅说明，经过审慎筛选的LVEF降低患者，可以安全采用首选逆向策略；并非提示LVEF下降本身能够提高手术成功率。
关于MCS的使用
LVEF降低患者更多使用MCS，但总体绝对使用率偏低。
MCS使用率低，可能得益于严格的患者筛选、经验丰富的CTO术者术前手术规划，以及本注册研究所有病例所在的日本地区临床诊疗习惯。
重要的是，LVEF降低患者MCS使用增多，主要是术前预防性支持，而非术中急救补救性IABP。
术前MCS的应用，往往提示患者基线血流动力学不稳定，而不是单纯为CTO-PCI择期预防性放置。
上述结果提示：MCS仅选择性用于一小部分高危患者，CTO-PCI术中一般不常需要急救循环支持。
关于策略选择
值得注意，LVEF降低组更加存在不利于正向策略成功的病变特征，包括CTO长度≥20mm、中重度钙化、远端靶血管管腔显影不清；这些都是公认的正向导丝通过困难的预测因素。
这类解剖特点，至少在一定程度上，使术者放弃首选正向策略，优先选择逆向策略。但经过多因素校正后，LVEF降低仍然是独立预测首选逆向策略的因素。仅依靠所测量的病变形态学特征，无法完全解释LVEF降低患者逆向策略使用率更高这一现象。
还有一些未纳入检测的因素会影响策略选择，包括侧支通道条件、术者判断，以及高危患者的其他临床评估。左室重构也可能改变LVEF降低患者的侧支通道形态和导丝通过性能；但该注册研究没有系统收集左室舒张末内径等左室重构相关参数，无法直接验证这一假说。
关于旋磨术的使用
虽然整体队列中LVEF降低组中重度钙化病变更多，但旋磨术的使用率并未相应升高。该差异无法得到完整解释，因为本研究缺少导丝走行路径、斑块外/内膜下导丝轨迹、病变预处理方案的详细数据。
术者可能对LVEF降低患者尽量避免激进的斑块修饰手段。因为一旦发生慢血流、无复流、远端栓塞或一过性血流受损，都可能导致这类脆弱人群发生血流动力学恶化。
关于血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）的使用
LVEF降低组较少采用IVUS指导导丝操作；而IVUS指导的反向CART技术、以及针对近端纤维帽显影不清时的IVUS应用比例，两组相近。
这可能反映了高危患者个体化手术方案差异与术者习惯，并不代表腔内影像学检查整体使用减少。
关于肾脏预后
LVEF降低是CIN公认的危险因素，这类患者慢性肾病患病率更高，CIN总体发生率更高。
但在采用首选逆向策略的亚组患者中，LVEF降低组与LVEF≥40%组的CIN发生率无显著差异。LVEF降低组造影剂用量更低，可部分解释该结果。
考虑到该人群肾功能异常比例高、血流动力学脆弱，术者会刻意控制造影剂用量，优化手术方案。
但两组无统计学差异这一结论需要谨慎解读。该结果也可能源于亚组样本统计效能不足，存在Ⅱ类统计错误的可能性。
临床意义
本研究结果提示，不能仅因为LVEF降低，就排除CTO-PCI手术中首选逆向策略的可能。在经验丰富的中心，只要充分评估病变复杂程度与侧支通道条件，即使LVEF降低的患者，首选逆向策略也可以作为可行方案。
研究局限性
本研究为前瞻性观察性注册研究，本身存在选择偏倚与残留混杂因素。虽然已采用多因素分析校正潜在混杂变量，但仍有未纳入测量的因素可能影响研究结果。此外，手术策略由术者自行决定，未采用随机分组，这可能会影响初始手术入路的选择。
所有手术均由日本高手术量中心富有CTO手术经验的术者完成，本研究结论难以直接推广至经验不足的医疗环境。
本研究仅观察院内结局，未评估远期临床结局及肾脏预后。因此，本研究观察到的手术相关结果能否转化为长期持续获益，尚不明确。
研究未系统收集逆向导丝通过的详细亚型、导丝走行信息、斑块外或内膜下导丝轨迹、病变预处理方案。因此，无法评估上述技术因素带来的影响，包括其对旋磨术使用的潜在作用。
缺少左室舒张末内径等左室重构相关参数，因此无法评估心室扩大是否会影响侧支通道形态、迂曲程度或逆向通道的导丝通过能力。
本研究未系统收集MCS的详细使用指征、CTOPCI术中基线血流动力学状态、不同病因的死亡数据。因此，对于LVEF降低患者术前MCS使用率更高、院内死亡率更高这一结果，解读时应当谨慎。
尽管数据缺失量较少，各多因素模型纳入了超过95%符合条件的手术病例，但完全病例分析所带来的选择偏倚仍无法被彻底排除。
结论
在日本CTO-PCI专家注册研究中，LVEF降低与更频繁地首选逆向策略相关。在接受首选逆向CTOPCI的筛选后患者中，尽管冠脉解剖更加复杂，技术成功率仍然较高。该结果证实：在经验丰富的CTO中心，经过严格筛选的LVEF降低患者，实施首选逆向策略具备可行性。
严道心得
长期以来，面对低LVEF的CTO患者，不少术者倾向于回避逆行策略，担心供体血管损伤与血流动力学恶化。
而日本学者用一万多例的CTO手术总结复盘，告诉我们：在严格筛选的低LVEF患者中，逆行CTO-PCI不仅可行，技术成功率甚至更高。
这提示我们，高危不等于禁区，关键在于"选择"二字——选对患者、选对策略、选对时机。
这篇报告至少带来三点启发。
第一，注册研究的价值不可替代。它没有随机对照试验的光环，却靠着严格的核心实验室判读、完整的变量采集与多年积累，回答了"低LVEF患者究竟该怎么做"这一现实问题。
第二，成功率从来不是单个动作的产物，而是体系的产物。这些手术集中于高手术量中心、由经验丰富的术者完成，低LVEF组的高成功率很大程度上来自术前规划与流程优化，这提醒我们提升CTO-PCI水平要整体发力，而不是迷信某一项技术。
第三，作者反复强调关联不等于因果——LVEF低并不带来成功，只是这些患者恰好经过了更谨慎的筛选。这种克制、清醒的表述，比漂亮的数据更值得学习。
当然，研究的边界同样清晰：住院期随访、观察性设计、日本经验的推广性有限。
对中国的CTO术者而言，更现实的做法或许是建立自己的高质量登记，用我们自己的数据回答"哪些低LVEF患者适合逆行"，让证据在反复校准中生长。
在即将开幕的CTOCC2026中持续汲取营养，医学的进步，从来不是一篇文献的胜利，而是一代代无私付出的CTO术者在证据与经验之间不断平衡的结果。
各位CTO同道，我们共勉。
JACC: Asia编委会
