健心知著
2026.10.21
第558期
左主干PCI中的IVL
刘健、叶桢、苏晓凤
北京大学人民医院
健心荐语
血管内碎石术（IVL）已成为处理冠状动脉严重钙化斑块的有效技术。然而，关于IVL在左主干（LMS）病变中应用的前瞻性数据仍然缺乏：既往关键试验均排除了LMS病变，现有证据仅限于回顾性队列和注册数据。
文章介绍
这是一项前瞻性、多中心、开放标签研究，旨在评估IVL作为主要钙化修饰策略，在LMS远端钙化分叉病变PCI中的可行性、安全性和机械有效性。本文于2026年09月发表于Catheterization and Cardiovascular Interventions杂志。
研究方法
本研究于2020年12月至2024年6月在英国5家中心连续纳入50例患者。入选标准为：造影证实存在梗阻性远端LMS病变（或距开口10 mm内的前降支/回旋支开口部病变）、有血运重建的临床指征、心脏团队认为PCI合适且可行，且IVUS确认至少一个梗阻节段最大钙化弧≥270°。排除标准为：术者认为需要消融技术（旋磨或轨道旋磨）或使用切割/刻痕球囊的患者。IVUS在术前、IVL后及支架术后三个时间点强制性检查，由独立核心实验室统一分析。共同主要终点为：IVUS评估的机械性支架结局，包括平均最小支架面积（MSA）及残余面积狭窄（RAS）<50%的发生率；30天主要不良心血管事件（MACE），即心源性死亡、心肌梗死和靶血管血运重建（TVR）的复合终点。
研究结果
研究于2020年12月至2024年6月在5家中心共入组50例患者（表1）。患者以男性为主（37/50，74%），平均年龄77±7.2岁，心血管危险因素患病率高，包括糖尿病（30/50，60%）、高血压（41/50，82%）、既往或目前吸烟（26/50，52%）和慢性肾脏病（21/50，42%）。临床指征为急性冠脉综合征者28例（56%），其中26例为非ST段抬高型急性冠脉综合征。
表1 基线人口学与临床特征
手术特征总结于表2。血管造影钙化严重度评为重度者33例（66%）。29例采用双支架分叉策略，19例采用左主干至前降支的单支架策略，2例采用左主干至回旋支的单支架策略。
表2 手术细节
术前病变IVUS特征总结于表3。远端LMS、LAD开口部和LCX开口部的最小管腔面积（MLA）分别为6.19±3.84、4.54±2.50和3.95±2.03 mm²，面积狭窄率分别约70.3%、68.8%和68.3%。26例（52%）患者在至少一个节段存在≥270°钙化弧。
然而血管造影钙化分级与IVUS定义的钙化负荷一致性差（Cohen's kappa=0.04）：造影评轻中度钙化的17例患者中8例（47%）经IVUS证实存在≥270°钙化弧，提示LMS病变的钙化评估应依赖腔内影像。
表3 术前IVUS特征
支架植入并优化后，远端LMS的MSA为13.36±3.20 mm²，LAD开口部为9.86±2.21mm2，LCX开口为7.56±2.31mm²。（表4）
表4 术后IVUS与支架结局
术前至术后的配对管腔分析显示三节段最小管腔面积均显著增加（图1）：远端LMS、LAD开口部和LCX开口部的管腔增益分别为7.19±3.52、5.26±2.27和3.96±2.46 mm²（均p<0.001）。
图1 三节段术前/术后MLA-MSA配对轨迹（A-C）及LMS MSA阈值分布（D）
单支架与双支架策略的比较见图2：两组术后LMS MSA（p=0.93）、LMS管腔增大（p=0.27）、LMS支架扩张（p=0.07）和LAD MSA（p=0.18）均无显著差异，达到LMS MSA>11 mm²的比例相近（85% vs 83%，p=1.00）。双支架组LCX开口部MSA显著更大（8.09±2.18 vs 5.69±1.78 mm²，p=0.01），残余面积狭窄≥50%的比例更低（22% vs 75%，p=0.01）。
图2 LMS MSA、LMS管腔增大、LCX MSA、钙化弧LMS MSA、IVL域LMS MSA、IVL域LCX MSA。
钙化弧是钙化断裂发生的良好判别指标（图3）：远端LMS、LAD开口部和LCX开口部的AUC分别为0.793、0.796和0.850，Youden最优阈值分别为231°、244°和295°。
图3 钙化弧预测IVUS可见钙化断裂的ROC曲线
LMS支架面积的预测因素见图4。单变量分析中，术前LMS MLA与术后LMS MSA相关性最强（r=0.517，p=0.0002）；多变量线性回归中，术前LMS MLA是术后LMS MSA的唯一独立预测因子（β=0.410，p=0.0004），而钙化弧（p=0.151）和IVL脉冲总数（p=0.352）均未达独立显著性，提示术前管腔储备是决定支架扩张的首要因素，而非钙化程度或碎石强度。
图4 术前LMS MLA、钙化弧、IVL脉冲总数与术后LMS MSA的相关性及多变量回归森林图
临床结局总结于表5。围术期无心肌梗死或死亡，术后发生1例卒中（2%）和1例需输血的出血（2%）；平均住院时间3.4±4.6天，60%的患者24小时内出院。30天无MACE事件。12个月随访（47/50，94%）时，4例患者发生MACE事件（8.0%；95% CI 3.2%-18.8%），包括1例心源性死亡（2.0%）、2例心肌梗死（4.0%）和2例靶血管血运重建（4.0%）；全因死亡率6.0%（3/50），无支架血栓发生。45例存活患者中，87%心绞痛（CCS）分级为0-I级。
表5 临床结局
结 论
IVL对重度钙化的远端LMS病变是一种安全且机械有效的钙化修饰策略，强制性IVUS证实支架扩张超过了经预后验证的阈值（LMS MSA>11 mm²），且12个月临床结局良好。IVUS可见的钙化断裂与支架扩张无关，其作为术中终点指标的价值受到质疑；对两个分支血管均递送IVL与更大的LMS管腔增益相关，但这一观察需前瞻性验证，不应外推至钙化负荷低或未计划支架植入的LCX节段。
讨论
本研究也存在一定的局限性。第一，作为无随机对照的单臂研究，无法得出IVL与替代钙化修饰策略相对疗效的结论。第二，50例的样本量限制了病变水平预测因素与临床结局之间关联的检验效能，12个月MACE分析属于探索性分析。第三，本研究所用导管的横向分辨率明显低于OCT，限制了环周钙化断裂的表征。第四，研究仅在5家有经验的英国中心开展，结果可能无法推广至经验较少的中心。第五，被术者判定需要消融钙化修饰的患者被排除，在接近旋磨适应证阈值的病变中IVL的表现可能有所不同。