栓子是无复流的主要原因，但目前对旋磨产生的钙化颗粒、斑块产生的胆固醇结晶颗粒并无消解手段（图1），只有血栓栓子可尝试使用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂；对新鲜红色血栓，在严格评估出血风险及适应证后，可尝试溶栓治疗。

图1 微栓子是无复流的根源^[3]。

63岁女性，NSTEMI。造影显示右冠中段狭窄85%伴斑块破裂征象（A）。球囊扩张后出现慢血流，置入支架后出现严重无复流，导致顽固性低血压（B）。尽管给予“冠脉扩张药+ IABP +静脉升压药”等各种措施，但血流无法恢复，血压始终无法回升，经抢救 36小时后，患者最终死亡。尸检病理显示右冠远端微血管内广泛分布的胆固醇结晶微栓塞（C）。本病例提示，无复流最根本的问题是微栓子，而阻力和动力只是次要问题。

1、替罗非班。

替罗非班通过阻断血小板GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原的结合，抑制血小板的聚集，属于无复流的常用药物。最适合用于血栓导致的无复流，因此急诊PCI中比较常用。

需要注意的是，替罗非班并不能直接溶解脂质栓子或旋磨颗粒，对这类非血栓性栓塞本身缺乏直接作用。但理论上微血管栓塞后也存在继发微血栓形成的可能性，因此使用也未尝不可。

冠脉内给药常用剂量为10μg/kg（欣维宁浓度50μg/ml，约10～15ml）。高负荷血栓可加大剂量至25μg/kg（欣维宁约25～40ml），必要时后续静脉维持一段时间（0.15μg/kg/min）。

2、特异性纤溶酶原激活剂。

特异性纤溶酶原激活剂可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，从而溶解血栓，对新鲜血栓可能有一定效果。

鉴于PCI期间已经肝素化，有部分患者还可能使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂，因此溶栓药物剂量必须小于静脉溶栓用量。从表3可大致看出，静脉溶栓药物剂量常用50mg左右，而每次冠脉内用量相当于静脉量1/5，即为10mg左右，可反复给药2～3次。必须指出，药物剂量应依据具体药物、临床情境进行个体化确定。表1列出了原文所涉及的几种溶栓药物及其剂量信息，供进一步核对和参考。

表1 冠脉内使用溶栓药物的参考剂量

注：仅供参考，不应直接视为统一的冠状动脉内给药推荐方案。

微血管痉挛并非无复流的主要机制，因此扩张微血管不应该成为主要治疗手段。但在栓子难以溶解消除的背景下，扩冠脉药物勉为其难的成为目前无复流治疗的重要手段。其理论依据是无复流时微循环的确存在一定的收缩/痉挛倾向：①血栓或炎性斑块释放缩血管物质诱发痉挛；②机械性栓塞损伤内皮诱发痉挛；③急性再灌注损伤诱发痉挛；④即使无痉挛，微循环本身也具有一定的舒/缩机制。因此，对于不同机制所致的无复流，扩张微血管均可能带来一定程度的改善，但具体疗效取决于其病理生理基础。

常用扩微血管药物包括腺苷、硝普钠、维拉帕米、尼可地尔等（表2，图2）。建议冠脉内超选择性给药，是否重复给药，应根据血流改善情况、血压及心率变化综合判断。

表2 无复流的扩血管药物^[4]

注：仅供参考，不应直接视为统一的冠状动脉内给药推荐方案。

图2 无复流冠脉内用药的简易配置

1、硝普钠。硝普钠可激活血管平滑肌中的鸟苷酸环化酶，从而释放一氧化氮（NO）。药物起效快，半衰期短，作用维持时间仅5～15min。其扩血管作用最强，是最常用的无复流治疗药物之一，但应注意其可能引起的低血压。

2、腺苷。腺苷是一种内源性嘌呤核苷，具有显著的冠状动脉扩张作用。冠脉内给药后1min内冠脉就达到最大扩张状态。腺苷能迅速为红细胞所摄取，所以半衰期最短（<10s），因此其对血压的影响相对短暂。但可诱发一过性心动过缓和房室传导阻滞。

3、尼可地尔。尼可地尔是硝酸酯样NO供体，但微血管扩张作用小于硝普钠。主要亮点是尼可地尔也是ATP敏感性钾通道（KATP）开放剂，因此还可产生类似缺血预适应的心肌/微循环保护效应。尼可地尔使用剂量与其他扩血管药物不属于同一数量级，一般2～4mg冠脉内注射。

4、维拉帕米。维拉帕米是钙通道阻滞剂的代表药物。起效1min，半衰期4min。维拉帕米同时具有负性肌力、负性频率和负性传导作用，因此对于心功能不全、低血压、心动过缓或房室传导阻滞的患者，应谨慎使用。但无复流患者往往有心率偏慢、传导阻滞和低血压，因此近年来其使用有所减少。

5、硝酸甘油。硝酸甘油和硝普钠都是NO供体，为什么硝酸甘油很少用于无复流？因为硝酸甘油提供NO需要ALDH2代谢，大冠脉平滑肌ALDH2丰富，而微血管平滑肌ALDH2表达有限，所以扩张＜100μm微血管的作用较弱。而硝普钠直接释放NO，不依赖ALDH2代谢，因此更容易作用于冠脉微动脉（图3）。由此可见，使用硝酸甘油治疗无复流并非错误，只是有更好的选择少用罢了。

图3 硝酸甘油和硝普钠作用机制差异

6、肾上腺素。再次强调，只有血压降低的无复流才是真正需要干预的，而肾上腺素对血压降低型无复流具有不可替代的价值！

升压不仅是对症治疗（无复流导致低血压），也是对因治疗（低血压容易无复流）。

去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素均可使用，但有所侧重。去甲肾上腺素对心率影响小，主攻升压，因此适用于心率快的低血压；多巴胺升压同时加快心率，强心，由于大部分无复流患者心率减慢，心肌收缩力减弱，因此多巴胺可能比去甲肾上腺素更适用于无复流。肾上腺素在多巴胺作用基础上更具有矛盾性的扩张冠脉微血管作用，因此可能最适合无复流治疗（表3）。

实用升压流程：对无复流引起的低血压者，多巴胺静脉注射2∼3mg 以迅速提升血压，同时5∼10μg/(kg⋅min)持续滴注，直至血压升至90/60mmHg以上。对心电不稳定，尤其出现缓慢性心律失常的患者，可静脉推注阿托品 0.5∼1mg 维持心率，必要时行临时心脏起搏。对于应用上述方法仍不能使血压维持稳定者，推荐IABP等循环辅助装置辅助。

补液对右冠无复流和右心衰更加有效，但对严重左心衰患者要慎重。

表3 无复流升压药物的选择