健心知著
2026.10.14
第557期
不同性别重度主动脉瓣狭窄患者经导管主动脉瓣置换术前心肌损伤对术后心脏重塑的影响
刘健、周海燕、孙宇彤
北京大学人民医院
健心荐语
随着人口老龄化进程加快，主动脉瓣狭窄的发病率逐年升高，其病理进程可导致左心室压力负荷持续增加，继发心肌肥厚、纤维化等病理性心脏重塑，并随疾病进展出现心肌耗氧与供血失衡，进而诱发心肌损伤。经导管主动脉瓣置换术虽可有效解除主动脉瓣梗阻，但术后左心室逆重构是评估远期预后的重要指标，且逆重构反应存在明显异质性。高敏心肌肌钙蛋白I作为心肌损伤的敏感标志物，其升高与主动脉瓣狭窄患者不良预后密切相关，但术前心肌损伤对不同性别患者TAVR术后心脏逆重构的影响尚不明确。
文章介绍
本文旨在探讨术前心肌损伤对不同性别重度主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）患者经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）术后心脏逆重构的影响，为单中心回顾性队列研究，连续纳入2021年5月至2024年1月于首都医科大学附属北京安贞医院接受TAVR的症状性重度AS患者408例，按性别分层后依据术前高敏心肌肌钙蛋白I（high-sensitivity cardiac troponin I，hs-cTnI）水平分为心肌损伤阳性组和阴性组，收集术前及术后1、6、12个月超声心动图参数，以左心室质量指数（left ventricular mass index，LVMI）评估心脏逆重构程度，分析术前心肌损伤对术后12个月内心脏逆重构影响的性别差异。结果显示男性患者逆重构主要发生于术后6个月内、术后6～12个月进入平台期，而女性患者LVMI在术后1、6、12个月各随访点均持续改善；结论为术前心肌损伤对TAVR术后心脏逆重构的影响存在性别差异，男性hs-cTnI阳性者改善欠佳、于术后6个月进入平台期，女性则术后12个月内持续改善。本文于2026年7月发表于《中国胸心血管外科临床杂志》。
研究方法
本研究为单中心回顾性队列研究，连续纳入2021年5月至2024年1月于首都医科大学附属北京安贞医院心脏瓣膜病介入中心诊断为症状性重度AS并成功接受TAVR的患者，重度AS诊断依据超声心动图，符合主动脉瓣峰值流速≥4.0 m/s、平均跨瓣压差≥40 mmHg或主动脉瓣口面积≤1.0 cm²中任一标准，纳入标准包括年龄≥18岁、完成术后1、6、12个月门诊随访且资料完整、出院时无操作相关严重并发症并签署知情同意书。研究采用hs-cTnI评估术前心肌损伤状态，严格参照《第四版心肌梗死通用定义（2018）》及试剂说明书，以性别特异性第99百分位上限定义心肌损伤，即男性>19.8 ng/L、女性>11.6 ng/L，并首先按性别分层，再在各性别组内分为hs-cTnI（+）组和hs-cTnI（-）组。资料收集包括人口学特征、合并症、NYHA心功能分级及超声心动图参数，超声由影像核心实验室统一分析，LVMI用于评估心脏逆重构程度，LVM采用ASE推荐Devereux公式计算，LVMI通过LVM除以体表面积得出，并按性别特异性临界值将心脏重塑分为无、轻、中、重度。统计学分析采用SPSS 26.0，正态分布定量资料以均数±标准差表示并用独立样本t检验，非正态分布资料以中位数（上下四分位数）表示并用Mann-Whitney U检验，定性资料以频数（百分比）表示并用χ²检验或Fisher确切概率法，组内不同时间点LVMI比较采用单因素重复测量方差分析，必要时采用Greenhouse-Geisser法校正自由度，主效应显著时以Bonferroni法进行事后多重比较，双侧P≤0.05为差异有统计学意义。研究经北京安贞医院医学伦理委员会审批通过（KS2023019），过程符合《赫尔辛基宣言》原则，并遵循STROBE声明。
研究结果
本研究共纳入408例接受TAVR的症状性重度AS患者，其中男性227例（55.6%）、女性181例（44.4%），中位年龄72（67，77）岁，按性别及术前hs-cTnI水平分层后，男性hs-cTnI（+）组118例（28.9%）、男性hs-cTnI（-）组109例（26.7%）、女性hs-cTnI（+）组100例（24.5%）、女性hs-cTnI（-）组81例（19.9%）；术前重度心脏重塑者共81例，其中男性48例（21.1%，48/227）、女性33例（18.2%，33/181），男性hs-cTnI（+）组29例、hs-cTnI（-）组19例，女性hs-cTnI（+）组27例、hs-cTnI（-）组6例。共有359例患者完成随访，总随访率为88.0%。男性患者中，hs-cTnI（+）组LVMI在各随访时间点均高于hs-cTnI（-）组，差异均有统计学意义，hs-cTnI（+）组LVMI由术前154.70 g/m²降至术后6个月127.32 g/m²（与术前比较P<0.001），术后6～12个月进入平台期（127.32 g/m² vs 128.70 g/m²，P=0.528），hs-cTnI（-）组LVMI自术前130.95 g/m²持续降至术后6个月112.01 g/m²（与术前比较P<0.001），术后6～12个月亦进入平台期（112.01 g/m² vs 109.71 g/m²，P=0.422）。女性患者中，hs-cTnI（+）组LVMI在各随访时间点均高于hs-cTnI（-）组，差异均有统计学意义，hs-cTnI（+）组术前146.42 g/m²、术后12个月降至107.16 g/m²，hs-cTnI（-）组术前111.58 g/m²、术后12个月降至85.06 g/m²，女性两组LVMI在术后12个月内均呈持续下降趋势。冠状动脉重度狭窄及血运重建方面，男性hs-cTnI（+）组118例中合并冠状动脉狭窄>75%者27例（22.9%），其中21例（77.8%）接受同期PCI，hs-cTnI（-）组109例中24例（22.0%），其中18例（75.0%）接受同期PCI；女性hs-cTnI（+）组100例中18例（18.0%），其中15例（83.3%）接受同期PCI，hs-cTnI（-）组81例中14例（17.3%），其中10例（71.4%）接受同期PCI。
结 论
本研究结论为术前心肌损伤对TAVR术后心脏逆重构的影响存在性别差异，男性hs-cTnI（+）组患者术后心脏逆重构改善欠佳，于术后6个月进入平台期，而女性患者术后12个月内逆重构呈持续性改善。基于此，作者建议临床应基于性别及hs-cTnI状态实施分层管理策略，对术后重度重塑未改善者加强监测与干预；对中度AS人群即开始加强关注与管理，特别是男性患者；对于重度AS且术后12个月内仍未脱离重度重塑状态的高危人群，应每3～6个月复查超声心动图，若术后12个月男性患者LVMI仍≥135 g/m²、女性患者仍≥125 g/m²，需警惕心力衰竭风险，并优化指南指导的药物治疗、控制血压血糖等心血管危险因素，以改善患者预后。
讨论
本文选题具有重要临床意义，聚焦TAVR术前心肌损伤与术后逆重构并引入性别差异，切合精准化和个体化管理趋势，样本量尚可且随访至术后12个月，设置术后即刻、1、6、12个月多个节点，能较好描述逆重构时间轨迹，同时采用性别特异性hs-cTnI阈值及LVMI评估，参照第四版心肌梗死通用定义和ASE公式，结果可比性较好，提出的男性hs-cTnI阳性者术后6个月后逆重构平台化、女性持续改善的发现也为术后随访频率和干预时机提供了线索。
但该研究为单中心回顾性设计，存在选择偏倚和混杂因素，不能推断因果关系，女性hs-cTnI（-）组中术前重度重塑仅6例，亚组分析统计效能有限，且未充分校正药物依从性、术后瓣膜类型、手术入路、术后并发症等可能影响逆重构的因素，影像与机制指标主要依赖超声LVMI，未联合心脏磁共振、纤维化标志物等，机制推断较多，随访时间也较短，仅观察12个月，对长期预后、生存率及心衰再入院等终点未评估，结论的外推性仍需多中心、前瞻性研究进一步证实。
总体而言，本文结果提示TAVR术后逆重构存在明显性别差异，尤其男性hs-cTnI阳性者可能进入较早的平台期，对术前风险评估和术后分层管理有参考价值，但受回顾性单中心设计限制，证据等级中等，适合作为临床参考和后续研究假设来源。