筚路蓝缕启山林 栉风沐雨砥砺行
——中国复杂冠脉介入治疗水平将进一步提高
编者按：
2017年12月14日-16日，第十二届西京国际复杂冠脉介入治疗演示及研讨会在古城西安举办。会议期间，严道医声网就复杂冠脉介入治疗发展相关话题采访了中华医学会心血管病学分会候任主任委员、沈阳军区总医院韩雅玲院士。
严道医声网：
值此第十二届西京国际复杂冠脉介入治疗演示及研讨会暨第八届CCIT青年医师论坛召开之际，作为中国医师协会心血管内科医师分会会长、中华医学会心血管病学分会候任主任委员，能否请您谈谈我国复杂冠脉介入治疗的现状？
韩雅玲院士：
冠心病患者若病变累及左主干，其死亡率极高，预后很差。而慢性完全闭塞(CTO)病变的介入治疗又是心脏科医生的一个巨大的挑战。CTO病变的患者往往临床情况复杂，闭塞的冠状动脉常为钙化、扭曲、成角病变，介入治疗开通闭塞血管的难度很大。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心内科急危重症，其治疗要点在于尽可能早期开通罪犯血管。
近年来，我国复杂冠脉介入治疗水平显著提高。以沈阳军区总医院心内科为例，从1993年我们开展首例CTO病变介入治疗，1997年开展左主干病变介入治疗，左主干PCI成功率达99.8%，患者长期预后较好，5年随访生存率高达94%以上，2006年在国内最早报道了首个大样本（297例）单中心左主干介入治疗经验（Chin Med J，2006，119(7):544-550）。CTO开通成功率高达94%，居国际领先水平。2006年在国内最早报道了首个大样本（1263例）单中心CTO介入治疗经验（Chin Med J，2006，119(4):1165-1170）。另外，我们科室的STEMI救治成功率高，住院死亡率仅为1%。围绕上述介入技术，我们不断总结经验、开展多项技术革新及科研工作，我在国内、外首先开展左主干分叉支架技术（改良mini-Crush分叉支架技术）及CTO病变的多导丝斑块挤压术，均取得很好的临床效果。2004年8月率先在国内应用逆向技术及子母式指引导管等新技术，提高了CTO病变介入治疗的成功率。先后多次主办急重症介入治疗－左主干病变、CTO病变介入治疗专场会议，在国内大力推广左主干和CTO病变的介入治疗经验。我还先后多次应邀在美国TCT、日本CTO club、韩国Angioplasty Summit等国际会议进行学术交流及病例报告，曾受新加坡、日本及美国等国际会议邀请现场直播左主干病变介入治疗获得圆满成功，受到大会主席及与会专家高度评价。此外，南京第一医院陈绍良教授发明了DK-CRUSH技术，并开展了一系列研究来验证DK-CRUSH技术治疗无保护左主干真性分叉病变的安全性和有效性，在今年TCT大会上陈教授公布了DK-CRUSH V研究结果，赢得了与会专家的高度评价。
经过10多年的努力，2008年我院和上海瑞金医院沈卫峰教授及南京第一医院陈绍良教授等合作的“复杂高危冠心病介入治疗的临床和基础研究”获得国家科技进步二等奖。总之，近年来我国复杂冠脉介入治疗领域取得了很多成绩，进步很快，但不可否认我们在治疗理念、策略选择，以及手术技术上还和国外有一定差距。我相信随着我们大家共同努力，我国复杂冠脉介入治疗水平会进一步快速提高。
严道医声网：
本届论坛上，您将在大会上就2017年的最新临床研究进行解读。您认为在对临床实践的影响方面，哪些研究特别值得关注？
韩雅玲院士：
今年恰逢世界PCI开展40周年，又适逢中华医学会心血管病分会成立40周年纪念，全世界的心血管医生相继以自己的方式纪念这个意义非凡的年份。本年度内，在冠状动脉介入治疗领域大量的循证医学研究不断开展，相应的指南和推荐也不断更新。
一、心肌血运重建策略的新证据
2017 TCT大会公布的EXCEL-QOL亚组研究，为左主干PCI提供了更有价值的视角，其结果可能具有使“实践转向”的里程碑意义。慢性完全闭塞病变治疗策略方面，2017 ACC和2017 EuroPCR大会上相继公布了DECISION-CTO和EUROCTO研究结果，这两项研究都是关于CTO是否需要介入干预的讨论，却得出不同的结果，使得有关CTO病变治疗方法的讨论更为热烈。应继续开展更大样本、多中心、随机对照、更长期的新一代支架的研究以解决CTO治疗的争议。DKCURSH V研究是关于无保护左主干真性分叉病变的介入治疗策略研究，证明DK技术对于分叉病变优于必要时T支架术（T）。
二、与PCI相关的药物治疗
ACS患者个体化降阶抗血小板治疗策略是当今研究的热点，2017年EuroPCR会议公布的TOPIC研究和2017年ESC大会公布的TROPICAL-ACS研究均提示，血小板功能指导的DAPT降阶治疗可作为部分行PCI的ACS患者的一种长期DAPT策略。我在参加ESC2017会议期间，将DAPT降阶治疗总结为：（1）强效药向相对弱药的转换，如前述TOPIC和TROPICAL-ACS研究中替格瑞洛或普拉格雷向氯吡格雷的转换；（2）双药向单药的转换，如由我牵头目前正在进行的TWLIGHT研究中替格瑞洛联合阿司匹林向单用替格瑞洛的转换，以及OPT-PEACE研究中氯吡格雷联合阿司匹林向单用氯吡格雷或单用阿司匹林的转换；（3）降低抗血小板药物使用剂量，如PEGUSAS=TIMI54研究发现替格瑞洛60mg bid与90mg bid的疗效相同，替格瑞洛60mg bid对亚洲人群可能是更好的选择；（4）抗血小板药物疗程的缩短，如我国32家中心完成的I LOVEIT 2研究发现涂层可降解DES置入患者术后6个月DAPT安全性和有效性不劣于12个月DAPT。2017 ESC大会公布的VALIDATE研究是关于急性心梗PCI转术期优化抗凝策略的探讨，比较了比伐芦定和肝素疗效和安全性的差异，但是需要指出的是，这个试验的研究设计存在一定的问题。比伐芦定组91%的患者合用肝素，会缩小两组间的差异，因此，VALIDATE研究之后，关于急性心梗PCI围术期应用比伐芦定 vs 肝素抗凝孰优孰劣仍然没有明确的答案。另外，我们课题组在2015年JAMA发表了BRIGHT研究后，又相继发表了女性亚组和桡动脉亚组结果，发现比伐芦定在女性心梗患者的优势明显，在经桡动脉路径患者比伐芦定仍然具有减少出血的作用。
三、新型冠脉介入器械
完全生物可降解支架是PCI领域未来发展的方向。由我们32个中心开展的NeoVas随机对照研究，评价了国产NeoVas支架在临床中的有效性和安全性，发现NeoVas支架并不劣于目前公认的最好的金属Xience支架，并应邀在CIT2017、ESC2017和TCT2017大会报告了研究结果。在“介入无植入”理念的驱动下，药物洗脱球囊在治疗小血管、合并糖尿病、分叉病变以及再狭窄病变中提供了一种新的选择。由我国10家中心完成的BEYOND研究，评价了国产冠脉药物球囊与单纯球囊扩张相比，在治疗冠状动脉分叉狭窄病变的安全性与有效性，取得了理想的结果，目前这一国产药物球囊已批准上市（垠艺轻舟）。相信药物球囊作为一种新兴的治疗手段会有更广泛的临床前景。
四、指南更新
根据最新的大规模临床试验的结果，ESC重新修订并于今年发布了STEMI管理指南和DAPT指南，目前全国同道都在结合我国国情，认真讨论和深入分析我们应当采取的治疗策略，并准备在2018年对我国的相应指南进行更新。