近日，西京医院心血管内科沈敏教授团队成功为一名9岁，体重42公斤的儿童经颈内静脉植入AVEIR™ VR主动固定可回收无导线心脏起搏器。此例植入为陕西省首例经颈内静脉主动固定无导线起搏器植入手术，同时也是省内首例儿童主动固定无导线起搏器植入。本次植入创新选择了颈内静脉作为主动固定无导线起搏器的植入入路，打破了儿童植入永久起搏器的诸多限制，同时也为无导线起搏器植入路径进行了探索性的扩展，增加了术式选择，让更多患者可以从中获益。
患儿病史
该患儿间断头晕20余天，并于20天前无明显诱因出现间断性黑矇，伴头晕、乏力，随后发生晕厥，持续约5秒后恢复自主意识，无胸痛、胸闷、气短、咳嗽、呼吸困难，无大小便失禁等症状，当地医院行心电图检查提示：三度房室传导阻滞，建议行起搏器治疗。为求进一步治疗，门诊以“三度房室传导阻滞/完全性房室传导阻滞”收入我科。
完善检查：
心电图提示三度房室传导阻滞（图1）。动态心电图提示：窦性兼异位心律，显著缓慢心室率（心率＜60次/分持续时间占总时间的100%）。III度房室传导阻滞，交界性逸搏心律（图2）。超声结果提示心内结构及及左室收缩功能未见异常，EF61%（图3）。
图1. 心电图
图2. 动态心电图
图3. 心脏超声
治疗方案选择
依据国内外心动过缓指南及专家共识，该患儿符合心脏永久起搏器植入Ⅰ类适应症。因该患儿需终身依赖起搏器解决心动过缓的问题，但其年龄小，体重轻，胸前皮下组织薄，加之今后还需生长发育、儿童活泼好动等特点，传统有导线心脏起搏器植入后存在诸多导线及囊袋相关并发症风险。因担心传统起搏器的近、远期并发症的可能，家属强烈要求植入无导线起搏器。进一步考虑患儿年龄较小，人生中有更换多个起搏器的需求，最终医患共同决策选择了可回收的AVEIR™ VR主动固定无导线起搏器，同时该无导线起搏器还具备升级双腔无导线起搏器的能力，也为患儿未来升级双腔无导线起搏器预留了空间。
植入入路选择：股静脉or颈内静脉
患儿年龄小、体重低，常规股静脉入路能否植入？针对这一点沈敏教授团队在术前也进行了谨慎且充分的评估。术前对该患者股静脉及颈内静脉分别进行了超声检查。检查结果显示右侧股静脉直径正常，但比右侧颈内静脉（直径13mm）细，可能存在股静脉入路扩张困难，会提高植入难度，增加术中并发症的风险。另外，儿童颈内静脉具有表浅、距离心腔近入路更方便、出血风险低及术后对儿童活动限制少等优势。团队经过反复讨论、评估，最终决定为患儿实施操作难度更大，但是能给小朋友带来更多获益更少风险的颈内静脉入路来植入无导线起搏器。
手术过程
经颈内静脉与经股静脉植入无导线起搏器在无菌手术台布置以及导管操作上存在较大不同，术前沈敏教授团队对新术式下无菌操作台的摆放也做了充分准备和调整，凭借着丰富经验，在超声引导下经右侧颈内静脉穿刺，穿刺后送入传送鞘管建立静脉通路，借助输送系统经颈内静脉-上腔静脉将起搏器推送至右心室内，在透视下完成导管的调弯和精准转向，操控输送系统贴靠住右心室低位间隔。利用AVEIR™ VR的独特设计，在螺旋固定前Mapping先行测试电学参数，确认最佳位置后，稳妥完成目标位置的螺旋固定。最终起搏器各项参数（损伤电流、阻抗、感知、起搏阈值）测试均达理想水平。
Mapping 提示目标位置损伤电流良好
结语
心脏起搏技术迭代革新的终极落脚点，始终是以患者为中心，追求患者的最大临床获益。
此次手术经颈内静脉路径成功植入AVEIR™ VR心室无导线起搏器，不只是静脉入路层面的技术突破，更拓展了无导线起搏疗法的适用边界。对于低年龄、低体重、微细血管的患儿选择经颈内静脉途径植入无导线起搏器是安全可行的，也为全球范围内类似病例的治疗提供宝贵的临床经验和借鉴。