前言
阿司匹林联合一种强效P2Y12抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是ACS的标准治疗。相较于氯吡格雷，普拉格雷与替格瑞洛均能显著降低缺血事件风险，在欧美指南中均获得I类推荐。然而，这两种药物的相对优劣一直存在争议。在指南更新的推动下，瑞典多个医疗区域决定将普拉格雷作为ACS治疗中默认的P2Y12抑制剂。近日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）在线发表了SWITCH-SWEDEHEART研究的主要结果。这是一项依托瑞典全国SWEDEHEART心脏注册研究平台开展的研究者发起、注册研究嵌入式、阶梯楔形整群随机试验，在更接近真实世界的政策框架下，对比了替格瑞洛和普拉格雷改善未经选择ACS-PCI患者的临床结局的效果。
核心要点速览
在真实世界的政策框架下，对比替格瑞洛和普拉格雷在改善未经选择ACS-PCI患者临床结局方面的效果。
共纳入17,095例患者，主要终点无统计学差异（11.8% vs 11.1%，P＝0.22）；关键次要终点无差异（4.2% vs 4.4%，OR 0.91 95%CI 0.70～1.18）。
两组1年主要不良事件风险总体相近。
研究设计
SWITCH-SWEDEHEART是一项研究者发起的前瞻性、多中心、开放标签、注册研究嵌入式整群随机试验，采用单向交叉的阶梯楔形设计，以瑞典行政区为集群。不同于既往研究，本研究将正在接受口服抗凝治疗者和既往卒中者均被保留在主要政策层面分析人群中。7个约占瑞典人口一半的行政区组成3个预期规模相近的集群。各集群从替格瑞洛切换至普拉格雷默认政策的顺序由计算机生成序列随机分配。
主要终点：主要不良心血管事件（MACE），定义为随机化后1年全因死亡、致死性或非致死性心肌梗死、致死性或非致死性卒中的复合终点。
关键次要临床终点：本次住院期间死亡或大出血的复合终点。
其他次要终点：1年全因死亡、心肌梗死、卒中、大出血及支架内血栓形成。
研究结果
1.患者规模大，基线和手术特征组间无差异
共纳入17,095例患者，其中默认替格瑞洛政策下9,444例，默认普拉格雷政策下7,651例。两组基线特征相似。全队列患者平均年龄69.8±11.5岁，女性占比27.8%。就诊诊断：STEMI 39.4%、非STEMI（NSTEMI）43.7%、不稳定型心绞痛16.8%。口服抗凝适应证者占比10.1%。
在手术操作方面，替格瑞洛组和普拉格雷组的桡动脉入路占比分别为87.3%和87.6%，药物洗脱支架植入率分别为96.3%和94.1%，B2/C型复杂病变占比分别为63.5%和64.2%。
2.临床中，实际用药与政策不完全相符，后续换药比例高
出院后，替格瑞洛政策下93.5%患者获得P2Y12抑制剂配药，普拉格雷政策下为94.1%；其中政策推荐药物的配药比例分别为75.8%与60.6%。未接受政策推荐药物者大多接受氯吡格雷；普拉格雷政策组另有约10%患者实际获得替格瑞洛。在接受政策推荐药物者中，两组中后续换用另一种P2Y12抑制剂的占比分别为12.7%和8.7%，出院30天内换药患者占比分别为3.2%与1.6%。
3.主要结果：组间无差异
1年时，替格瑞洛政策组和普拉格雷政策组主要终点事件发生率分别为11.8%和11.1%，组间无统计学差异（P＝0.22）；关键次要终点事件发生率分别为4.2%和4.4%。
其他次要终点显示，替格瑞洛组和普拉格雷组全因死亡率、心梗率、脑卒中率分别为7.1%和6.7%、4.4%和3.9%、0.9%和0.9%。
表1.临床主要终点
4.组间安全性结果相似
替格瑞洛组和普拉格雷组1年大出血发生率分别为4.4%和4.2%（aOR 0.80，95%CI 0.64～0.99）；支架内血栓发生率均为0.3%（OR 1.13，95%CI 0.53～2.40）。
研究结论
本研究提示，对于非选择性的ACS-PCI患者，以普拉格雷为区域默认P2Y12抑制剂的政策与以替格瑞洛为默认政策相比，1年全因死亡、心肌梗死或卒中复合终点风险未显著降低。
既往证据对比：SWITCH-SWEDEHEART研究是对既有证据的“细化”而非“否定”
ISAR-REACT 5研究显示普拉格雷策略优于替格瑞洛，但其人群年轻低危、排除既往卒中和口服抗凝者，且差异可能主要源于普拉格雷延迟负荷这一混杂，而延迟负荷如今已是标准实践。SWITCH-SWEDEHEART研究把随机化单位从个体换成区域政策，纳入36.8%年龄≥75岁的全人群，回答的是“更换地区默认药物”这一政策问题：默认普拉格雷未降低1年缺血事件风险。这是对既往证据的细化而非否定，药物间差异未必能转化为政策层面的收益。
严道心得
SWITCH-SWEDEHEART研究展示了一种可推广的上市后证据生成模式，也即在现有国家注册库内前瞻性嵌入随机化的政策实施评价，实现广泛入组与完全随访（零失访），同时较观察性政策比较更不易受混杂影响。本研究纳入患者更全面，并将区域默认药物改为某一药物的整体效应。通过随机化“默认政策”而非个体用药分配，试验在保留随机化保护的同时纳入了临床实践中真实存在的医生主导的例外、禁忌证与用药选择。值得一提的是，政策依从不完全可能缩小了组间治疗效应差异；病例构成的差异，以及当代无论选择何种P2Y12抑制剂均普遍采用延迟负荷策略的实践，也有助于解释本研究与ISAR-REACT 5试验结果的不同。
参考文献：
1.Omerovic E, Koul S, Andersson J, et al. Prasugrel versus Ticagrelor in Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2026 Aug 29.