前言
现行指南推荐双联抗血小板治疗（DAPT）6～12个月后，转为阿司匹林或氯吡格雷的长期单药治疗。既往研究表明，DAPT疗程结束后，氯吡格雷单药治疗较阿司匹林单药治疗可减少缺血事件且不增加出血风险。DAPT试验提示，针对高风险临床或手术特征患者，DES植入12个月后继续延长DAPT较阿司匹林单药可减少主要不良心血管事件，但出血增加。一边是氯吡格雷单药作为维持治疗优于阿司匹林，另一边是延长DAPT在高危人群中获益，如何选择？近日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）在线发表的A-CLOSE研究回答了这一问题。1有意思的是，虽然主要终点方面，氯吡格雷单药组非劣于延长DAPT组，但是在关键次要终点方面，两组策略在缺血和出血两个方向呈现出了明显分化。
核心要点速览
纳入具有高缺血风险特征的患者；
氯吡格雷单药组主要终点事件发生率为5.0%，非劣于延长DAPT组（5.1%）（非劣效性P＝0.001）；
复合缺血终点方面，氯吡格雷单药组发生率显著高于延长DAPT组；
出血终点方面，氯吡格雷单药组发生率显著低于延长DAPT组。
研究设计
A-CLOSE为研究者发起、开放标签、多中心、随机、非劣效性试验，在韩国19家中心开展。纳入至少具备1项高缺血风险特征或病变特征、过去11~17个月内植入DES的成年患者。
高缺血风险临床特征：急性冠脉综合征（ACS）、接受药物治疗的糖尿病、慢性肾脏病、心衰、脑卒中病史、外周动脉血运重建史。
高风险造影或手术特征：左主干病变、分叉病变、慢性完全闭塞、支架内再狭窄、搭桥移植血管病变、需总支架长度≥28 mm的弥漫长病变、需旋磨的钙化病变、多支病变伴多枚支架、需支架直径≤2.5 mm的小血管病变。
主要终点：24个月净不良临床事件，包括全因死亡、心肌梗死、支架血栓、卒中或BARC 2/3/5级出血的复合终点。
关键次要终点：复合缺血终点（全因死亡、心肌梗死、支架血栓或卒中）和出血终点（BARC 2/3/5级出血）。
纳入具有高缺血风险特征的患者
共3,203例患者，按1:1随机分配至氯吡格雷单药（n＝1,601）和延长DAPT（n＝1,602）治疗。患者平均年龄62.6±9.6岁，女性占18.4%，两组基线人口学、临床及手术特征均衡。高缺血风险临床特征方面，ACS占比79.3%、接受药物治疗的糖尿病占比40.3%、慢性肾脏病占比10.2%、脑卒中病史占比6.5%；病变特征方面，弥漫长病变占比68.6%、多支病变伴多枚支架占比35.1%、分叉病变占比26.9%。
氯吡格雷单药主要终点发生率非劣于延长DAPT策略
氯吡格雷单药组主要终点事件发生率为5.0%，非劣于延长DAPT组（5.1%）（HR 0.99，95%CI 0.72～1.34；非劣效性P＝0.001）。
表1.主要结果
关键次要终点分化：氯吡格雷治疗组缺血事件更高，但出血事件更低
有趣的是，在关键次要终点方面，两组结果分化严重。复合缺血终点方面，氯吡格雷单药组发生率显著高于延长DAPT组（3.7% vs. 1.6%，HR 2.33，95%CI 1.47～3.69；P＜0.001）。然而，出血终点方面，氯吡格雷单药组发生率显著低于延长DAPT组（1.8% vs. 4.1%，HR 0.43，95%CI 0.27～0.67；P＜0.001）。
次要终点结果与上述结论一致。缺血方面，包括全因死亡、心血管死亡、心肌梗死、支架血栓，均倾向延长DAPT。而出血方面，包括BARC 3/5级出血、TIMI大或小出血，均倾向氯吡格雷单药。
结论
在DES植入12个月后的高缺血风险患者中，长期氯吡格雷单药治疗在24个月净不良临床事件方面不劣于延长DAPT。然而，延长DAPT与更少的缺血事件和死亡相关，但出血事件更多；氯吡格雷单药则在显著减少出血的同时，付出了缺血与死亡事件增加的代价。
与既往研究对比：细化患者特征
HOST-EXAM研究显示，DAPT之后的氯吡格雷单药优于阿司匹林单药，缺血与出血事件均更低；SMART-CHOICE 3研究在高危临床或手术特征患者中也观察到氯吡格雷单药较阿司匹林单药减少缺血事件而不增加出血。但需要指出的是，这些研究的对照组为阿司匹林单药，而非指南推荐高危患者使用的延长DAPT。
DAPT研究提示，延长DAPT的净获益集中于高缺血风险患者（DAPT评分≥2），这为指南推荐提供了基础。而OPT-BIRISK研究提到ACS患者DAPT 9～12个月后氯吡格雷单药较延长DAPT出血与缺血事件均更低，但其纳入的是兼具高缺血与高出血风险的人群，与以高缺血风险为主的A-CLOSE人群存在显著差异，且治疗期仅9个月，长期结局并不明确。A-CLOSE正是在这一背景下，聚焦高缺血风险人群、并比较了两种策略更长期（24个月）的结果。
严道心得
1.少用一种药未必更好
A-CLOSE研究结果为近年来兴起的“降阶治疗”热潮带来了一次降温。该研究没有简单地证明“少用一种药更好”，而是用一组方向相反的数据提示，在缺血风险真正高的患者身上，停掉阿司匹林换来的出血获益，可能会被缺血代价抵消。
2.临床决策因人而异
需要重点指出的是，主要终点非劣效性绝不能读成两策略相当。NACE把缺血和出血打包计算，但二者方向相反、临床权重也不同，须结合关键次要终点共同解读。在临床决策制定中，应注意患者评估，区分高缺血风险特征和高出血风险特征。对于高缺血风险患者，不要轻易降阶，延长DAPT策略似乎可带来更多获益；而对于高出血风险患者，氯吡格雷单药的出血优势则转化为净获益。
参考文献：
1.Lee SJ, Lee YJ, Lee K, et al. Clopidogrel or Dual Antiplatelet Therapy in High-Ischemic-Risk Patients. N Engl J Med. 2026 Aug 29.