复旦大学附属中山医院·心脏外科孙晓宁教授
聚焦心室辅助装置 (VAD) 的临床实践
从患者筛选、手术策略到围术期管理及长期随访
系统输出中山医院心脏外科的实战经验
助您吃透VAD，敢判更善断
每月5日、20日，严道医声独家发布
活动性感染的风险分层与围术期管理
LVAD候选患者术前合并活动性感染时，手术时机应基于感染控制状态的综合判断。现有共识尚未给出适用于所有患者的统一等待时间，需综合评估感染源控制、病原学清除、深部感染与远处播散、全身感染表现及器官功能稳定性，并同时权衡继续等待所带来的循环风险。
LVAD将泵体、流入管和流出管置入体内，经皮驱动线与体外控制系统连接。感染一旦累及植入材料，可能出现泵体感染、吻合口或隧道感染、驱动线感染和迁延性菌血症，并增加长期抗感染、再次手术或装置更换的可能。感染控制因此贯穿LVAD适应证评估、手术规划和术后随访。对于INTERMACS 1～2级患者，继续等待又可能导致低灌注、器官衰竭或紧急机械循环支持需求，植入时机需要同时衡量两类风险。
2017年国际心肺移植学会（ISHLT）机械循环支持感染共识将感染源控制、血培养阴性以及感染或脓毒症表现消退列为长期机械循环支持植入前的核心目标[1]。2019年欧洲心胸外科协会（EACTS）共识提出，菌血症患者在植入前接受至少7天有效抗菌治疗并获得血培养阴性记录，可作为临床讨论的参考起点[2]。多学科团队（multidisciplinary team，MDT）据此结合感染部位、病原体、治疗反应和患者循环状态确定手术窗口。
一
病例 终末期心衰合并念珠菌血症
患者男性，30岁，诊断为扩张型心肌病。因活动后胸闷、气促及反复不能平卧就诊，药物治疗半年后症状仍无明显改善。超声心动图提示左房、左室增大，左室整体收缩活动减弱，左室射血分数（LVEF）18%，左房内径（LA）49 mm，左心室收缩末期内径（LVESD）60 mm，三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）14 mm，伴轻至中度二尖瓣反流；同时发现左室附壁血栓。N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）3711 pg/mL。患者为纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ⅳ级、AHA/ACC心力衰竭D期、INTERMACS 2级，属于终末期心衰。多学科团队（MDT）讨论后，建议评估LVAD或心脏移植。
外院胸部CT提示双侧肺炎并左肺肿块，伴白细胞升高；感染科会诊后接受抗感染治疗，临床症状一度好转。2024年6月7日患者突发发热，血培养示白色念珠菌阳性。感染科再次会诊后，给予氟康唑400 mg口服、每日1次，联合米卡芬净100 mg静脉滴注、每日1次治疗，并同步进行强心、利尿及抗凝等支持治疗。抗真菌治疗后连续3次血培养阴性。患者于2024年7月17日接受LVAD植入术，7月23日转出重症监护病房（ICU），7月28日出院。
本例的主要难点是终末期心衰与肺部异常影像、念珠菌血症和左室血栓并存，感染控制程度和继续等待的循环风险必须同步评估。
表1 病例关键时间轴
图1 2024 年 6 月 8 日术前胸部 X 线图像，显示左肺异常影
图2 LVAD 植入术后第 1 天与第 5 天胸部 X 线图像
二
感染类型与部位的风险分层
表2 LVAD 植入前感染情景的风险分层
1 血流感染
血流感染的风险由病原体、血培养持续阳性时间、感染源以及体内已有人工材料共同决定。风险评估需区分来源明确且已完成感染源控制的血流感染，与血培养持续或反复阳性、伴脓毒症或疑有深部病灶的情形。念珠菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌以及部分革兰阴性杆菌血流感染，需要特别关注心内膜炎、导管感染和远处播散。
手术评估应结合连续血培养、感染源、抗感染治疗方案、疗程和临床反应。美国感染病学会（IDSA）建议，念珠菌血症患者每日或隔日复查血培养，直至确认血培养转阴[3]。
2 肺部感染
肺部感染应根据病灶深度、是否有肺脓肿或脓胸、氧合状态、菌血症和感染源控制情况分层。轻症、来源明确且临床反应良好的肺炎，与坏死性肺炎、肺脓肿、脓胸、真菌性肺病或持续低氧伴脓毒症属于不同风险情境。术前胸部影像异常应结合症状、氧合、复查影像、血培养和呼吸道病原学判断感染活动性及引流需求。
3 泌尿系统感染
泌尿系统感染的评估重点包括梗阻、结石、脓肾、肾周脓肿、长期导尿管、菌血症和感染源控制。下尿路感染若来源明确、治疗反应良好，可在症状消退和器官功能稳定后评估LVAD植入；复杂性尿路感染或伴菌血症者，应先完成感染源控制，再讨论手术时机。
4 皮肤软组织及胸骨相关感染
术前应检查皮肤破损、疖肿、蜂窝织炎、压疮、甲沟炎、腹股沟和会阴部感染，以及既往胸骨切口和瘢痕区域。局限性浅表病灶与坏死性软组织感染、未引流脓肿或纵隔感染处于不同风险层级，后者需要完成清创、引流和病原学评估后再进行植入决策。
5 导管及心脏植入式电子设备相关感染
中心静脉导管、透析导管、动脉管路和导尿管是院内感染的常见来源。术前应评估管路必要性、穿刺点、导管培养和外周血培养结果，并根据感染源控制情况制定管路管理方案。
起搏器或植入式心律转复除颤器等心脏植入式电子设备（CIED）相关感染或持续菌血症提示较高风险，应由感染科、电生理和LVAD/移植团队根据感染范围、病原体、心内膜炎情况及感染源控制程度，个体化评估后续处理和植入时机。
6 真菌感染
念珠菌血症需要同时确认血流清除、感染源处理和深部播散情况。风险与菌种、药敏、既往唑类暴露、中心静脉导管、腹腔或心内感染、免疫状态和器官功能有关。合并心内膜炎、眼内炎、脓肿或血培养持续阳性时，植入永久性人工材料的感染风险较高，需先处理深部感染，再由MDT讨论LVAD时机。
三
植入前综合评估
表3 LVAD 植入前感染控制与手术时机评估
感染源控制是进入手术讨论的基础。应明确病灶位置、引流条件和异物处理方案，重点评估中心静脉导管、肺部和胸腔、尿路、皮肤软组织、口腔及既往手术部位。
既往有菌血症或真菌血症时，应取得连续血培养阴性证据，并记录病原体、药敏、采血日期、采血套数和血培养转阴过程。治疗期间培养再次转阳时，需重新评估感染源、耐药和播散病灶。
全身感染表现和器官功能需趋于稳定。体温、血流动力学、呼吸状态、乳酸、意识、肝肾功能、凝血功能和营养状态应呈稳定改善趋势。白细胞计数、C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）用于动态观察，并与临床表现和病原学结果综合解释。
心内膜炎和远处播散评估应结合病原体、菌血症持续时间、心脏体征、栓塞表现及影像学结果，必要时选择经胸或经食管超声心动图；念珠菌血症还需根据风险安排眼科检查，并评估脑、脊柱、骨关节等播散灶。
植入紧迫性需与感染风险同时评估，包括INTERMACS分级、升压药或强心药需求、乳酸、肝肾功能和短期机械循环支持需求。若感染控制仍在进行而循环状态恶化，应讨论短期机械循环支持、强化监护和抗感染治疗升级。
感染源控制是进入手术讨论的基础。应明确病灶位置、引流条件和异物处理方案，重点评估中心静脉导管、肺部和胸腔、尿路、皮肤软组织、口腔及既往手术部位。
既往有菌血症或真菌血症时，应取得连续血培养阴性证据，并记录病原体、药敏、采血日期、采血套数和血培养转阴过程。治疗期间培养再次转阳时，需重新评估感染源、耐药和播散病灶。
全身感染表现和器官功能需趋于稳定。体温、血流动力学、呼吸状态、乳酸、意识、肝肾功能、凝血功能和营养状态应呈稳定改善趋势。白细胞计数、C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）用于动态观察，并与临床表现和病原学结果综合解释。
心内膜炎和远处播散评估应结合病原体、菌血症持续时间、心脏体征、栓塞表现及影像学结果，必要时选择经胸或经食管超声心动图；念珠菌血症还需根据风险安排眼科检查，并评估脑、脊柱、骨关节等播散灶。
植入紧迫性需与感染风险同时评估，包括INTERMACS分级、升压药或强心药需求、乳酸、肝肾功能和短期机械循环支持需求。若感染控制仍在进行而循环状态恶化，应讨论短期机械循环支持、强化监护和抗感染治疗升级。
四
病原体特异性管理
菌血症
ISHLT共识将感染源控制、血培养阴性和全身感染表现消退作为植入前核心目标[1]。EACTS共识提出的“植入前至少7天有效抗菌治疗并有培养阴性记录”，可用于菌血症病例的初始讨论框架[2]。具体窗口仍由病原体、感染部位、心内膜炎风险、感染源控制和循环状态共同确定。
念珠菌血症
IDSA念珠菌病指南建议，非中性粒细胞减少患者通常以棘白菌素类作为初始治疗；氟康唑适用于病情稳定且耐药可能性较低等选择性情形[3]。本病例实际使用氟康唑400 mg口服每日一次联合米卡芬净100 mg静脉滴注每日一次。念珠菌血症管理还包括每日或隔日复查血培养、评估中心静脉导管拔除指征、筛查眼内感染及其他播散灶。
无明显转移性并发症的念珠菌血症，通常在血培养清除且相关症状消失后继续抗真菌治疗至少2周[3]。LVAD植入窗口由感染源、培养清除、深部感染评估和循环紧迫性共同决定。
病毒感染
病毒感染应先判断是否处于活动性疾病状态；器官功能、免疫状态和药物相互作用等围术期风险，由感染科与LVAD/移植团队个体化评估。
五
MDT决策流程
MDT讨论首先梳理感染与心力衰竭的病程时间线，逐项记录感染症状、阳性培养、感染源控制、抗感染药物、复查培养、影像变化和器官功能。随后按血流感染、肺部感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染、导管及植入装置相关感染、感染性心内膜炎和真菌感染等类型进行风险分层，并明确有无深部感染或远处播散。2023年ISHLT机械循环支持指南同样强调，活动性感染应在耐久性机械循环支持植入前接受恰当治疗，并在适用时完成感染源控制[5]。
植入紧迫性评估包括INTERMACS分级、升压药或强心药使用、乳酸、肝肾功能、呼吸支持和短期机械循环支持需求。手术前由心外科、心衰团队、感染科、重症医学科、麻醉科和药学团队共同确认感染源控制、病原学清除、临床稳定性、播散评估、围术期抗感染方案、抗凝计划和紧急中转预案。
MDT讨论应比较近期继续等待的循环风险，以及植入永久性人工材料后的感染、出血和器官衰竭风险。若循环状态继续恶化，可评估短期机械循环支持，为感染治疗和复评争取时间。
六
围术期感染管理
术前确认感染来源、病原体、药敏、治疗反应、连续血培养、导管和脓肿处理、心内膜炎及远处播散评估，并复核体温、血流动力学、呼吸状态、乳酸、肝肾功能、凝血和营养状态。同步评估右心功能、左室血栓、瓣膜病变、外周血管条件、LVAD型号、流入管和流出管定位、驱动线出口以及术后抗凝计划。
皮肤准备遵循不推荐常规脱毛的原则；确有需要时，在接近手术时间使用剪毛器，避免剃刀造成皮肤微损伤[4]。术前沐浴以及口腔、鼻腔和皮肤检查依据感染风险实施。
术后早期持续监测发热、低血压、乳酸、炎症指标、呼吸状态、肝肾功能、泵参数和驱动线出口。出现发热、寒战、休克或新发器官功能障碍时，及时复查血培养，并结合影像、导管和临床表现寻找感染来源。术后感染可参照2024年ISHLT定义，区分装置特异性感染、装置相关感染和非装置相关感染[6]。念珠菌血症患者按感染科方案继续抗真菌治疗，监测肝肾毒性及与抗凝药物的相互作用。出院后随访驱动线出口、隧道、泵体相关感染和非装置相关感染，并告知患者出现红肿、渗出、疼痛、发热或寒战时及时就医。
七
病例总结
本例为30岁扩张型心肌病、NYHA 心功能Ⅳ级、INTERMACS 2级的终末期心力衰竭患者，并存白色念珠菌血症、肺部异常影像与左室附壁血栓，手术时机需在感染控制程度与循环支持紧迫性之间权衡。
植入决定基于四项依据：感染来源明确且可疑病灶已处理；抗真菌治疗后连续3次血培养阴性；发热及全身感染表现消退、器官功能稳定；心内膜炎与眼内等远处播散评估均为阴性。在上述条件满足、且判断继续等待将加重循环衰竭风险后，于首次血培养阳性后约40天实施LVAD植入，术后第6天转出ICU、第11天出院。反之，若存在血培养持续阳性、感染源未控制、深部感染或器官功能进行性恶化，则应优先控制感染，并评估短期机械循环支持以为抗感染治疗和复评争取时间。
术前感染管理的重点不在于套用固定等待期，而在于确认感染源控制与血培养转阴、评估心内膜炎及其他远处播散灶，并同步判断心力衰竭在等待期间的进展。该原则同样适用于其他病原体和感染部位，具体抗感染方案与植入时机仍需个体化确定。
参考文献
