前言
功能性冠脉造影为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并多支血管病变判断患者判断非罪犯血管的功能学影响提供了新工具。然而，既往功能性冠脉造影在STEMI合并多支病变患者中的临床应用证据仍十分有限。FLOWER-MI研究和FRAME-AMI研究并未得出一致性结果。近日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）在线发表了一项由意大利和巴基斯坦的21家中心共完成的AIR-STEMI随机研究。¹该研究直接对比了功能性冠脉造影和传统造影指导下完全血运重建的临床价值。结果表明，对于STEMI合并多支病变患者，以功能性冠脉造影来筛选并规划非罪犯病变的完全血运重建，较传统造影指导策略可显著改善预后，且安全性更优。
核心要点速览
功能性冠脉造影指导组实际实施PCI比例显著更低；
功能性冠脉造影指导组主要终点死亡率显著低于传统造影组；主要安全性终点也更低；
功能评估可整合进本次手术并延伸到PCI规划，而非仅作病变筛选，从而减少分期手术、及相关并发症。
1.研究纳入是什么样的患者
AIR-STEMI研究为国际多中心、前瞻性、随机、优效性试验，旨在评估功能性冠脉造影指导的STEMI合并多支病变患者的完全血运重建策略是否优于传统造影指导策略。入选标准为因STEMI住院、罪犯病变已成功行PCI且存在多支血管病变；关键排除标准为无法识别明确的罪犯病变、左主干存在非罪犯病变、计划或既往接受外科血运重建、预期寿命不足1年。
最终，共1,823例患者接受随机化，其中生理学指导组913例、造影指导组910例。两组基线人口学与临床特征均衡。患者中位年龄66岁，女性占比24%。合并症：高血压69%、血脂异常54%、糖尿病22%。
2.不同造影方式如何指导PCI策略
罪犯病变成功处理后48 h内，患者按1:1比例随机分组。生理学指导组对所有造影直径狭窄≥50%的非罪犯病变行功能性冠脉造影评估；FFR≤0.80判为功能学重要，并依据FFR回撤曲线制定的虚拟PCI计划实施PCI，对功能评估阴性（FFR＞0.80）的病变行PCI视为方案违背。传统造影指导组对所有造影直径狭窄≥50%的非罪犯病变行PCI。两组均以本次住院期间实现完全血运重建为目标，均使用二代药物洗脱支架，并接受指南指导的药物治疗，双联抗血小板治疗推荐至少12个月。
3.生理学指导组实际实施PCI例数更低
在生理学指导组中，共实施了1,332例手术，评估了1,147条非罪犯血管；其中590条非罪犯血管（51.4%）被归类为功能上重要，596条血管（51.9%）接受了PCI，其中482条（80.8%）按虚拟技术实施。在传统造影指导组中，实施了1,590例手术，1,128条非罪犯血管中有1071条（94.9%）接受了PCI。中位随访时间为17.9个月。
4.生理学指导组更有效、更安全
生理学指导组主要终点事件（全因死亡、心肌梗死、脑血管事件或缺血驱动的血运重建所构成的复合终点）发生率为8.9%，显著低于传统造影指导组的13.7%（HR 0.62，95%CI 0.47～0.83，P＜0.001）；每预防1例主要终点事件需治疗21例（95%CI 13～51）。不仅如此，在心血管死亡或心肌梗死复合终点（5.7% vs. 10.5%，HR 0.52，95%CI 0.37～0.73）、心肌梗死（3.8% vs. 8.0%，HR 0.47，95%CI 0.31～0.70）、缺血驱动的冠脉血运重建（3.2% vs. 5.2%，HR 0.61，95%CI 0.38～0.97）等方面，生理学指导组都低于传统造影指导组。而在全因死亡（3.9% vs. 5.1%，HR 0.77）和心血管死亡（2.2% vs. 3.4%，HR 0.64）方面。组间差异无统计学意义
在安全性方面，生理学指导组主要安全性终点事件（对比剂相关急性肾损伤或大出血的复合终点）发生率为4.6%、传统造影指导组为7.1%（HR 0.63，95%CI 0.43～0.93，P＝0.02）。其中对比剂相关急性肾损伤发生率分别为2.2%和4.0%（HR 0.55，95%CI 0.32～0.94），BARC 3/4/5级出血为2.5%和3.6%（HR 0.69，95%CI 0.41～1.18）。
表1.主要结果
结论
在STEMI合并多支冠状动脉病变患者中，与传统造影指导策略相比，功能性冠状动脉造影指导的完全血运重建策略显著降低了主要终点事件风险，并同步改善了安全性终点。这一获益的核心在于将生理学评估系统性地整合进本次住院首次手术，并从“病变筛选”延伸至“PCI规划”。
既往研究对比：生理学评估的分歧与答案
既往多数随机试验中，PCI仍主要由造影评估指导，而造影难以判断哪些病变真正具有功能学意义，这一做法至今在临床实践中被广泛沿用。FLOWER-MI和FRAME-AMI研究直接比较造影指导与生理学指导策略，但结论却相互矛盾。其中前者FFR主要于分期手术中应用且仅作病变筛选，未转化为临床获益；而后者中的生理学评估更常被整合进本次手术，获益主要由手术相关心肌梗死减少驱动。AIR-STEMI研究将非罪犯病变的功能评估系统性地纳入本次手术，并进一步将功能评估从“病变筛选”延伸至“PCI规划”，通过FFR回撤曲线区分局灶性与弥漫性病变、定位压力下降最大的节段、优化支架长度与锚定。这一“整合式”应用带来了心肌梗死及缺血驱动血运重建的全面下降，提示生理学评估的临床获益既取决于是否使用，更取决于如何融入血运重建流程。
严道心得
1.非罪犯血管更要看功能性影响
AIR-STEMI研究回答了STEMI合并多支冠状动脉病变完全血运重建策略，针对非罪犯病变到底该由“眼睛看”还是“功能测”的问题。本研究结果证实，功能性冠状动脉造影指导的完全血运重建策略的优越性，并明确了功能性冠脉造影在判断非罪犯血管功能学影响中的重要价值。
2.功能性冠脉造影具有推广价值
对于临床实践而言，功能性冠脉造影无需压力导丝、无需充血药物、可在本次住院首次手术中即时完成，大幅降低了生理学指导在急诊PCI场景中的操作门槛。若术者端的现场分析能在后续研究中被证实与核心实验室同样可靠、可重复，该策略的推广将顺理成章。
参考文献：
1.Biscaglia S, Erriquez A, Colaiori I, et al. Complete Revascularization Guided
by Functional Coronary Angiography in STEMI. N Engl J Med. 2026 Aug 29.