一位准备接受非心脏手术的患者走进病房，血压平稳、心功能尚可，长期服用着β受体阻滞剂。此时，许多临床医师习惯性会想到：手术应激大，要不要"加一片"β受体阻滞剂防一防心肌缺血？也有医师会反过来担心：术中血压波动，要不要先停几天？
《2026版AHA/ACC非心脏手术围手术期心血管管理指南》给出了与许多直觉相反的明确结论：对于没有即刻用药需求的患者，手术当天开始使用β受体阻滞剂，是明确有害的，因为它与术后死亡风险增加相关。本文希望帮助心内科医师厘清三个问题：长期服药β受体阻滞剂的患者怎么处理，新出现适应证的患者何时开始用药，以及为什么手术当天启动β受体阻滞剂会被列为"3：有害"推荐。
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三条推荐意见，层次分明
推荐一（推荐类别1，证据等级B-NR）：在接受非心脏手术且稳定剂量服用β受体阻滞剂的患者中，应根据临床情况在整个围手术期酌情继续使用β受体阻滞剂。换言之，长期服药者不该轻易停药。
推荐二（推荐类别2b，证据等级B-NR）：在计划接受择期非心脏手术且新出现β受体阻滞治疗适应证的患者中，可在术前足够早的时间（理想情况下大于7天）开始使用β受体阻滞剂，以便评估耐受性，并在需要时进行药物滴定（即根据患者反应逐步调整药量）。
推荐三（推荐类别3：有害，证据等级B-R）：在接受非心脏手术且没有即刻β受体阻滞剂需求的患者中，由于术后死亡风险增加，不应在手术当天开始使用β受体阻滞剂。这是本章节最醒目的一条推荐，直接否定了"术前临时给药防缺血"的旧观念。
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围术期使用β受体阻滞剂从"获益"到"有害"：认识的转变
早期研究曾认为，围术期使用β受体阻滞剂可减少心肌缺血及后续主要心脏不良事件，但多项大型随机对照试验显著降低了这一预期。
研究提示：β受体阻滞剂虽可轻度减少缺血性心脏事件与房性心律失常，但会带来卒中等不良结局，且与全因死亡率升高相关。因此，指南不推荐常规使用围术期β受体阻滞剂来降低围术期风险。
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还有哪些问题没有答案
目前尚无足够样本量、足够效能的大型随机对照试验，来确定以下问题：围术期启动β受体阻滞剂的最佳时机，术前或术后的剂量滴定方案，哪些亚组患者可以获益（如基于RCRI评分的患者），以及单纯手术本身能否作为β受体阻滞剂的用药指征（除外心力衰竭、冠心病等公认适应症）。
在缺乏证据的前提下，指南的立场十分审慎：仅对存在明确长期或急性用药指征的患者使用β受体阻滞剂；若需术前启动，至少提前1周给药；长期服用β受体阻滞剂者，根据围术期血流动力学情况适当调整剂量，出院时继续维持用药。
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支持性证据之一：危害可能来自突然停药
早期提示β受体阻滞剂获益的研究，其阳性结果可能来自长期服药患者的突然停药。也就是说，所谓"获益"或许并非新用药物的功劳，而是避免停药的后果。
长期适应证患者骤然停用β受体阻滞剂存在危害，应当避免。围术期可根据临床判断滴定β受体阻滞剂剂量，住院期间及出院时应继续用药，除非出现明确禁忌症。
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支持性证据之二：POISE研究的教训与给药时机
POISE研究结果提示：手术当日启动β受体阻滞剂存在危害，高剂量给药时风险尤为突出。同期部分研究在术前数周启动β受体阻滞剂，并根据生理反应滴定剂量，观察到临床获益，但该结论后续受到质疑。
一项大型观察性研究评估了非心脏手术前启动β受体阻滞剂的情况，结果显示：相比术前大于31天启动药物的患者，术前小于7天启动β受体阻滞剂的患者死亡风险更高；术前8至30天启动药物的患者，死亡率无升高，但也无围术期获益。因此，若必须术前启动β受体阻滞剂，至少提前7天开始用药。
这条证据清楚说明：启动越晚，风险越大；而"提前几天"与"提前一个月"之间的获益差异，并不像想象中那样简单。
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支持性证据之三：从POISE到荟萃分析
围术期β受体阻滞剂最初的证据，来自多项样本量不足的随机对照试验与一项大型观察性研究，这些研究提示围术期β受体阻滞剂存在获益。
随后开展的大型多中心POISE研究显示：对于从未使用过β受体阻滞剂的患者，术前即刻给予高剂量β受体阻滞剂并维持围术期用药，可轻度降低主要心脏不良事件，但同时带来低血压、卒中损害，最终全因死亡率净增加。
与《2014 ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估与管理指南》的系统综述一致，本指南剔除了一部分围术期β受体阻滞剂相关试验，原因是数据可靠性不足，可能产生虚假阳性结果。3项荟萃分析的结论一致，均提示围术期使用β受体阻滞剂存在潜在危害；但这些研究结果均受POISE-1大样本量的显著影响。
换言之，荟萃分析的一致性，一定程度上建立在同一项大型研究的权重之上。此外，部分大型观察性研究提示，RCRI评估为高风险的患者使用β受体阻滞剂获益更大，但该结果尚未在临床试验中重复验证。
这提醒我们，所谓"高风险患者可能获益"，目前仍停留在观察性证据层面。
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记住，三类患者，三种做法
围术期β受体阻滞剂临床决策可以归纳为三类情形。
第一类是长期稳定服药的患者，应当在整个围手术期酌情继续使用，并根据临床情况滴定剂量，出院时继续维持，除非出现明确禁忌症。
第二类是新出现适应证、计划接受择期手术的患者，若确需术前启动，应尽量提前，理想情况下大于7天，以评估耐受性并完成滴定。
第三类是没有即刻用药需求的患者，不应在手术当天开始使用β受体阻滞剂，因为术后死亡风险增加。指南同时强调，不推荐常规使用围术期β受体阻滞剂来降低围术期风险。
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可能的病理生理机制
机制①：无滴定时间 → 剂量个体化无从谈起
β受体阻滞剂的合理应用必须"从小剂量开始，根据心率和血压逐步上调剂量，围术期目标心率60~80次/分、收缩压>100mmHg" 。手术当天启动意味着零滴定、直接给足量——把每个患者都当成"标准剂量耐受者"，这是用药安全的大忌。
机制②：叠加手术应激 → 低血压雪上加霜
手术本身就会带来血流动力学波动（麻醉血管扩张、失血、体液转移、术后低血压在安慰剂组也有9.7%发生率）。此时β受体阻滞剂的负性变时/变力作用恰好叠加在最脆弱的时段，显著增加有临床意义的低血压和心动过缓 。
机制③：低血压 → 脑灌注不足 → 卒中
POISE及随后的观察性研究发现，术前短时间使用（特别是美托洛尔）者脑卒中和死亡风险增加，且卒中风险并非完全由低血压解释（美托洛尔可能还有减少脑血流量的直接作用，尤其在贫血时）。
机制④：时间窗证据——"启动越晚，风险越高"
大规模观察性研究显示：手术前7天内启动β受体阻滞剂的患者死亡风险更高；术前31天以上启动则风险较低；术前8~30天启动无死亡率增加、但也没有围术期获益
对术前24小时内开始美托洛尔的研究做荟萃分析：死亡风险增加
机制⑤：获益需要时间，而当天启动只有风险、没有获益
β受体阻滞剂的缺血保护效果（降低心肌耗氧）虽然起效快，但中短期获益（如改善心衰预后）并不明确，而围术期卒中/死亡风险却立竿见影。
09
严道心得
这是一条被证据"反转"的旧习惯。
过去"术前上一片β受体阻滞剂"的做法，看似稳妥，实则可能把患者推向低血压与卒中的风险之中，最终全因死亡率净增加。
围术期用药管理的核心不是多多益善，而是"该续的续、该停的停、不该启动的坚决不启动"。
同样值得玩味的是证据本身的演变。早期获益信号，可能不过是"不停药"的红利；荟萃分析的一致性，又深深受制于POISE-1的大样本量。
这让我们看到循证医学的另一面：结论会随证据更新而改变，权威推荐也并非一成不变。作为临床医师，我们既要敬畏证据，也要理解证据的局限。
最后，指南也留下了清晰的问号：最佳启动时机、滴定方案、亚组获益人群，都还没有足够的大型随机对照试验来回答。这意味着，本指南的推荐不是终点，而是未来研究的起点。
对心内科医师而言，把"外科手术当天不启动β受体阻滞剂"记在心上，把"长期服药者继续用、出院继续维持"落实在医嘱里，便是这份指南带给我们最实际的临床价值。