每一位心内科医师都曾被问过类似的问题：患者马上要外科手术了，降压药、降糖药还吃不吃？SGLT2抑制剂要不要提前停？二甲双胍能不能继续用？这些看似琐碎的细节，其实直接关系到患者的围术期安全。
《2026版AHA/ACC非心脏手术围手术期心血管管理指南》对此给出了明确回答，其中最醒目的一条是：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）必须在术前提前停用3至4天。哪些药物必须在术前提前停用，哪些药物应当继续使用。希望这篇文章能为临床一线的用药决策提供一份简洁、可靠的参考，也让"该停的停、该续的续"成为我们面对患者时下意识的判断。
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2026版AHA/ACC非心脏手术围手术期心血管管理指南
2026年9月29日新发布的《2026版AHA/ACC非心脏手术围手术期心血管管理指南》面向接受非心脏手术（NCS）的患者，针对围术期心血管风险给出系统性的推荐意见。每条推荐都标注了推荐类别（强度）与证据等级（质量）。本文涉及的内容中，推荐类别包括1类与2a类，证据等级包括C-LD（C级-有限数据）与B-NR（B级-非随机）。
指南中与"必须停药"关系最密切的章节有两处。其一是心力衰竭章节，明确要求SGLT2i应在术前停用3至4天，同时强调除SGLT2i之外的指南导向药物治疗（GDMT）应继续使用。其二是血糖的围手术期管理章节，同样要求在术前3至4天停用SGLT2i，并建议围手术期继续使用二甲双胍。两个章节的推荐相互印证，足见这一停药建议的分量。
02
心衰患者的术前停药与继续用药
1.心衰患者围术期风险有多高
心力衰竭（HF）患者的围手术期并发症风险显著升高。一项纳入38047例非缺血性心衰、缺血性心衰、冠心病或房颤患者的研究显示：非缺血性心衰患者术后30天粗死亡率为9.3%，缺血性心衰患者为9.2%，显著高于冠心病患者的2.9%。也就是说，心衰患者围手术期的死亡风险大约是单纯冠心病患者的3倍。
风险还与心衰状态有关。存在活动性心衰症状或体征的患者，不良结局风险高于代偿期心衰或仅有心衰病史的患者。另一项非心脏手术研究纳入了47997例心衰确诊患者与561738例无心力衰竭患者，结果显示心衰患者校正后90天死亡的发生概率，较无心衰者升高67%。并且，左室射血分数（LVEF）越低，90天死亡率越高。
正因如此，心衰病史已被纳入修订心脏风险指数（RCRI）与美国外科医师学会国家外科质量改进项目（NSQIP）的术前风险评估指标。
2.心衰患者推荐意见
指南在心衰章节给出了两条核心推荐。
推荐一（推荐类别1，证据等级C-LD）：在接受择期非心脏手术的心力衰竭患者中，为降低围手术期代谢性酸中毒的风险，在可行的情况下，SGLT2i应在术前停用3至4天。需要特别注意的是，不同药物的停药时间并不相同：卡格列净、达格列净和恩格列净应在计划手术前停用至少3天，埃格列净则需停用至少4天。
推荐二（推荐类别2a，证据等级C-LD）：在接受非心脏手术的代偿性心力衰竭患者中，除非存在禁忌证，否则在围手术期继续指南导向药物治疗（SGLT2i除外），以降低心力衰竭恶化的风险。
3.为什么SGLT2i必须停
围手术期使用SGLT2抑制剂，可诱发代谢性酸中毒和正常血糖性酮症酸中毒，进而造成严重并发症、延长住院时间，甚至导致死亡。SGLT2抑制剂诱发酮症酸中毒的机制，被认为与饥饿性酮症类似；围手术期禁食会放大这类药物的正常代谢效应。
正常血糖性酮症酸中毒很容易漏诊，因为其症状多无特异性，例如恶心、腹痛、呼吸困难；血糖可以正常或仅轻度升高。临床判断的关键在于：若患者存在阴离子间隙升高的代谢性酸中毒，同时血或尿检出酮体，就应怀疑该诊断。
2022年，美国食品药品监督管理局（FDA）更新了SGLT2抑制剂的药品说明书，推荐在条件允许时术前停用3至4天。这一推荐已得到美国糖尿病协会及其他机构的认可。
4.为什么GDMT要继续
射血分数降低心衰（HFrEF）的指南导向药物治疗包含四类药物，多项试验证实这四类药物可降低死亡率与发病风险：
第一类是肾素-血管紧张素系统抑制药物，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi），或单用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）；第二类是β受体阻滞剂；第三类是盐皮质激素受体拮抗剂；第四类是SGLT2抑制剂。
不仅HFrEF如此，射血分数轻度降低心衰、射血分数保留心衰（HFpEF）、射血分数改善心衰，同样存在指南推荐的治疗方案。B期心衰前期患者（含无症状收缩或舒张功能不全），也应按照指南推荐管理。所有类型心衰均已具备GDMT方案，证据提示高风险手术术前优化心衰治疗，可降低围手术期并发症风险。
若无明确指征，中断或停用心衰指南导向药物治疗，会升高死亡率。因HFrEF住院的患者，若无直接禁忌证就停用指南导向药物治疗，会升高死亡与再入院风险。因此，大多数拟行非心脏手术的心衰患者，继续心衰药物治疗是合理的，大概率可以获益。
5.LVEF越低，风险越高
表格呈现的是心力衰竭和左心室射血分数与接受非心脏手术患者90天死亡率的关联。
从表中可以看出，即便经过校正，LVEF越低，90天死亡率越高，其中LVEF<30%者的校正比值比（OR）高达2.35（2.09-2.63）。
6.什么情况应推迟手术
对于晚期心衰（心功能分级NYHAⅢ~Ⅳ级）、临床失代偿或血流动力学不稳定的患者，应考虑推迟择期手术，并请心内科会诊协助围手术期管理。
03
血糖的围手术期管理：从"必停"到"不必停"
1.糖尿病患者的围术期负担
在美国，成人糖尿病患者有3410万，占总人口的13%；另有730万成人未确诊糖尿病，占总人口的2.8%。据估计，普外科患者中高达20%合并糖尿病，23%至60%存在糖尿病前期或未确诊糖尿病。
糖尿病患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患病率更高，包括冠心病、慢性肾病和心力衰竭。糖尿病还会升高围术期心血管事件与手术部位感染的风险。麻醉与手术应激会改变肝脏葡萄糖生成与外周组织葡萄糖利用之间的精细平衡，影响调节激素与炎症细胞因子。因此，围术期高血糖管理至关重要；不过，术中血糖控制的最佳目标目前尚未明确。
2.糖尿病患者的推荐意见
指南在血糖管理章节给出了三条核心推荐。
推荐一（推荐类别2a，证据等级B-NR）：在患有糖尿病或有糖尿病风险、且计划接受择期非心脏手术的患者中，若不超过3个月内未进行过术前糖化血红蛋白（HbA1c）检测，则进行该检测是合理的。
推荐二（推荐类别1，证据等级C-LD）：在计划接受非心脏手术的患者中，应在术前3至4天停用SGLT2i，以降低围手术期代谢性酸中毒的风险。同样，卡格列净、达格列净和恩格列净应在计划手术前至少3天停用，埃格列净应在至少4天前停用。
推荐三（推荐类别2a，证据等级C-LD）：在患有糖尿病或糖耐量受损的患者中，围手术期继续使用二甲双胍以维持血糖控制是合理的。
3.HbA1c：测什么、怎么用
若非心脏手术前3个月内未检测HbA1c，术前可以检测（不管保哥同不同意）。不过，多项研究评估糖化血红蛋白与手术结局的关系仍存在争议：升高的HbA1c究竟是不良术后结局的诱因，还是仅仅作为围术期血糖控制不佳的标志物，目前尚无定论。目前没有证据提示，推迟手术以改善血糖控制能够改善心血管结局。尚无经过验证的HbA1c风险界值；若HbA1c大于8%，可考虑推迟择期手术。急诊或时间紧迫的手术，不可为等待HbA1c达标而推迟，重点应放在优化围术期血糖管理上。
一项回顾性研究分析了非心脏、非血管手术患者的术前血糖，发现血糖≥200mg/dL的患者，全因死亡率是血糖正常者的2倍以上，心血管死亡率高出4倍以上。该研究同时发现，接受糖尿病治疗的术前患者，全因死亡率与心血管死亡率更低。
4.SGLT2i：停用与术后重启
SGLT2i属于非胰岛素降糖药，通过抑制肾脏葡萄糖重吸收、促进尿糖排泄来控制血糖，必须在术前3至4天停用。该药物可能出现一种罕见并发症——正常血糖性糖尿病酮症酸中毒，这是一种严重的术后并发症，定义为血糖正常（低于250mg/dL），同时存在代谢性酸中毒（pH低于7.3）、血清碳酸氢根显著下降（低于18mEq/L），且血、尿酮体升高。
目前尚无明确指南规定术后重启SGLT2i的时机；理想情况下，需待患者病情稳定、恢复正常饮食后再使用。
5.二甲双胍：从"既往建议术前停用"到"继续使用"
既往推荐围术期停用二甲双胍，原因是担心应激状态诱发乳酸性酸中毒；但近年数据提示，二甲双胍并不导致乳酸性酸中毒。一项纳入10600余例2型糖尿病患者的人群队列研究，其中包含163例因乳酸性酸中毒住院的患者；与年龄、性别匹配的对照组相比，正在使用二甲双胍并不增加乳酸性酸中毒风险。
多项研究证实，非手术患者使用二甲双胍可降低心血管风险。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）显示，二甲双胍除降糖外，还可降低肥胖2型糖尿病患者的心血管死亡。预设亚组分析显示：糖尿病相关终点事件风险下降32%，糖尿病相关死亡下降42%，全因死亡下降36%。10年随访进一步证实，二甲双胍组的获益持续存在：糖尿病相关终点风险下降21%，心肌梗死风险下降33%，全因死亡下降27%。
6.别忘了GLP-1受体激动剂也要停药
新数据显示，越来越多用于糖尿病治疗的胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，可引起有临床意义的胃轻瘫、胃排空延迟。
美国麻醉医师协会（ASA）近期共识推荐：择期非心脏手术前，每周剂型的GLP-1激动剂需停用超过1周；每日剂型的GLP-1激动剂术前1天停用，以降低手术中胃内容物误吸的风险。
04
一句话记住"该停的停、该续的续"
2026版AHA/ACC非心脏手术围手术期心血管管理指南的用药逻辑其实很清晰。
必须提前停用的药物集中在SGLT2i：无论患者是因为心衰还是糖尿病在使用，只要条件允许，都应在术前3至4天停用，其中卡格列净、达格列净和恩格列净至少3天，埃格列净至少4天。
应当继续使用的药物包括：除SGLT2i之外的指南导向药物治疗，以及二甲双胍。
与此同时，GLP-1受体激动剂需要按剂型提前停用：每周剂型停用超过1周，每日剂型术前1天停用。
HbA1c大于8%时可考虑推迟择期手术，但急诊手术不应为此延误。
晚期心衰、临床失代偿或血流动力学不稳定者，应推迟择期手术并请心内科会诊。
05
严道心得
指南在停药这件事上，既果断又精细。果断，体现在对SGLT2i的态度上——心力衰竭与血糖管理两个章节不约而同地给出术前停用3至4天的推荐，且血糖管理章节还将其列为1类推荐，足见这一建议的权重。精细，体现在停药时间的细节上——不同SGLT2i药物的停药时间并不一样，埃格列净需要4天，其他三种需要3天，这要求临床医师对具体药名做到心中有数。
过去"术前一律停用二甲双胍"的做法，正在被"继续使用是合理的"所取代。支撑这一转变的，是人群队列研究与UKPDS长期随访的证据。这提醒我们，指南推荐不是一成不变的，而是随证据更新不断调整的，临床习惯也需要随之更新。
同样值得警惕的是正常血糖性酮症酸中毒。它症状不特异、血糖可能正常，极易漏诊；一旦出现阴离子间隙升高的代谢性酸中毒，同时血或尿检出酮体，就要想到这一诊断。对于术后患者，这个问题尤其隐蔽，需要心内科、内分泌科与麻醉科共同保持警觉。
最后，指南也在提醒我们，围术期管理从来不是心内科的单打独斗。SGLT2i的停药关系到代谢安全，GLP-1受体激动剂的胃排空延迟关系到误吸风险，HbA1c的检测关系到手术时机的判断。把必须停药的清单记牢，把继续用药的理由讲清，是我们能带给患者最实在的保障。
术前多问一句"吃什么药"，术后多看一眼"酸不酸、酮不高"，也许就能避免一场本不该发生的意外。