图1 低血压和无复流互为因果

由此可见，无复流既是微循环阻力增加的问题，也是冠脉灌注动力不足的问题。那么如何破局？如何在扩张冠脉（降低微循环阻力）的同时升高血压（提高微循环灌注动力）？

如果采用“升压 + 扩冠”的思路，升压药物可经静脉给予；而扩血管药物则应尽可能采用冠脉内超选择性给药。无复流状态下，经外周静脉、主动脉、指引导管（冠脉口）给药，药物均无法随血流到达无复流区域，更多分布到心脏正常区域和心外器官，导致“全身血压下降”、“冠脉窃血”等副作用。因此强调无复流药物必须在冠脉远端无复流区域超选择性靶向给药，既可增强局部扩血管作用，又可减少全身性降压副作用。

超选择性给药时，不同输送导管的流量相差很大。我们进行初步体外测试显示，在相同注射条件下，给药效率大致呈现：血栓抽吸导管＞单腔微导管＞双腔微导管＞刺破球囊（图2）。

图2 不同导管的给药效率。

10ml注射器抽取5ml生理盐水（NS），一名经验丰富的术者进行徒手注射，力度基本保持一致，测量推完5mlNS所需的时间（秒）。

1、单腔微导管

单腔微导管是曾经的默认选择。不同厂家微导管内径存在一定差异（表1），FineCross微导管内径最大（0.46 mm），部分主动性微导管（如Corsair Pro和Turnpike）远段内径最小（0.38 mm）。单腔微导管的主要缺点是需要反复处理导丝：注射前必须撤出导丝，给药完成后再重新送入。在复杂病变或远端血管条件较差的情况下，反复交换将增加导丝位置丢失的风险，并影响操作连续性。因此，处理无复流时，单腔微导管并非笔者的优先选择。

表1 常用微导管的内径

2、血栓抽吸导管

笔者更倾向于推荐抽吸导管！其优势在于不需要撤出和重入导丝，操作相对方便；更重要的是抽吸导管具有最大的内径（Thrombuster 6F =1 mm，Rebirth Pro™ =1.11 mm），凭借其最大的抽吸和给药能力，抽吸导管在无复流的预防、诊断和治疗中均具有潜在价值（表2）。

（1）预防：无复流高危（血栓高负荷）患者，尽量抽吸血栓，预防无复流发生。

（2）诊断：疑诊无复流患者，超选择性造影可以鉴别机械性原因抑或无复流。

（3）治疗：一旦确诊无复流，尽量将抽吸导管送至无复流远端，先回抽局部富含微栓子和造影剂的局部血液，然后超选择性给药。还可大力注射生理盐水增加微循环灌注压，大力注射新鲜血液还可增加无复流区域的血供。

（4）疗效评价：无复流治疗后，超选择性造影可以评价血流恢复情况。

表2 抽吸导管在无复流中的价值

抽吸导管的主要缺点是外径大，通过性较差。

3、双腔微导管

双腔微导管的结构和血栓抽吸导管类似，中心腔可以在保留导丝的情况下进行给药，这是其相对于单腔微导管的重要优势。但给药流量远小于抽吸导管，甚至略小于单腔微导管，原因在于双腔微导管中心腔（OTW lumen）略小于单腔微导管，如True Reach 和Sasuke 内径0.016”（0.40 mm），Crusade 内径0.014”（0.36 mm）。

4、刺破球囊

刺破球囊经充盈通道给药是冠脉远端给药的一种替代性选择[2]。一方面经济省钱：球囊费用远低于抽吸导管、微导管和双腔微导管。若使用二次球囊，不额外增加成本。另一方面球囊通过性优于抽吸导管。但缺点也很明显：流量最小，注射费时费力。因此一般只作为其他微导管无法获取时的备选方案。

使用注意事项：（1）尽管球囊大小和种类并无限制，但过大、过长、过硬的球囊通过性会下降，一般采用2.5mm或2.0mm直径的球囊。（1）刺孔数量并无共识，过少唯恐高速射流损伤血管，因此一般采用4～10个孔，也可用小针头划破球囊皮。笔者习惯对穿两针，至少四个孔。（3）使用关键是避免气体栓塞：在送Y阀前用压力泵给2atm压力充盈排气。

因此，超选择性给药可以让扩冠作用尽可能集中于无复流区域，避免牺牲全身血压。但如果既要扩张微循环，又要维持甚至提高血压，是否存在一种药物能够同时做到这两点？肾上腺素恰好提供了这样一种可能。

1、肾上腺素是潜在的一线用药

肾上腺素具有“扩冠+升压”的独特药理特征，从机制上恰好同时作用于无复流的“动力”和“阻力”两个环节，恰好呼应无复流的发生机制，因此可能成为破解血压悖论的重要药物。

①外周血管（包括心外膜下大动脉）以α受体介导的收缩作用为主，因此总体升压作用。

②冠脉小微血管以β2受体为主，介导冠脉微血管舒张：激活 β2 受体→ Gs蛋白激活→腺苷酸环化酶↑→ cAMP↑→ PKA激活→ 平滑肌舒张^[3]。

③兴奋心肌β1受体，心肌收缩力和心率增加，增加输出量。

因此，肾上腺素能同时改善“动力”和“阻力”，理论上具有超越其他扩血管药物的潜能，可能成为血压悖论的破局者。2022年COAR试验显示肾上腺素改善血流的疗效优于腺苷^[4]，但硬终点并无差异。2024年Ryabov等对 90例 STEMI、常规治疗失败的难治性无复流进行随机分组，肾上腺素组改善血流明显优于常规治疗组^[5]。2026年Meta分析纳入 11项研究（肾上腺素700例、对照298例）也显示肾上腺素治疗顽固性无复流疗效显著，但与腺苷无差异^[6]。因此，能否成为真正的一线药物，仍有待临床证据的进一步验证。

2、肾上腺素的副作用

肾上腺素最常见的不良反应是血压过高和心率过快，通常具有自限性。需要警惕的是潜在的致心律失常作用，尤其是是急性心肌缺血时。COAR 研究中，冠脉内注射肾上腺素（100～600 μg）治疗ACS患者无复流，室性心动过速需要电复律的发生率约为2%（2/101），且没有增加室颤风险^[4]。

一般建议小剂量给药。起始剂量50-100μg。由于腺苷、维拉帕米、硝普钠、硝酸甘油等药物起始剂量为100-200μg，肾上腺素刚好是其1/2,便于记忆。观察60秒反应不佳，可采用“50-100-200μg” 冠脉内递进式缓慢给药。一般不建议一开始就采用200～500μg的大剂量弹丸式注射。具体配置可采用：肾上腺素1 mg/支（1 mL），以肝素盐水稀释至10 mL，此时1 mL = 100 μg。

为什么强调小剂量？一个重要的理论依据是：冠脉微血管对肾上腺素的反应存在剂量依赖性，低浓度β2优势，高浓度可能转换为α1优势！另外，剂量越大，血压过高、心率过快和恶性心律失常的风险也随之增加。

但事实上，肾上腺素药物的剂量和用法因人因时而异^[4,7,8]，关键因素是血压。若无复流伴有显著血压降低，此时患者真正缺少的可能不仅是“扩冠”，更是有效的冠脉灌注动力。此时＞200μg的一次性大剂量给药也未尝不可。一旦无复流进展为危及生命的循环崩溃甚至心脏骤停，肾上腺素剂量就按照“心跳骤停和心肺复苏”原则给药，而不能再局限于常规冠脉内小剂量给药的框架。

传统升压药物如去甲肾上腺素，通过α1血管收缩，增加外周血管阻力，升高血压，但带来的问题是同时加重冠脉微循环痉挛。

因此需要重新思考一个问题：升压，真的只能依靠“缩血管”吗？不一定！循环辅助装置（IABP、impella、ECMO等）等也可增加全身血压，因此“循环辅助升高全身血压+药物扩张局部冠脉微循环”是个不错的组合。但循环辅助普遍存在可及性有限、价格较高、操作复杂及创伤性等局限。IABP国内医院普遍配置，从机制上可显著提高舒张期灌注压，比较适用于无复流干预^[9]。但有研究发现，对于无复流患者，IABP改善舒张期冠脉血流速度效果远不如正常再灌注患者（↑19±33% v.s ↑56±32%）^[10]。

进一步反思会发现：升压的真正目的并非提升全身血压，而是提高无复流区域的有效灌注压。既然如此，是否可以绕过全身循环，直接在冠脉局部建立一个短暂的高灌注环境？这便是我们提出“高灌注球囊”的基本设想。其基本原理是：在无复流区域近端充盈球囊，使球囊与血管壁充分贴合，形成相对封闭的局部空间；随后通过球囊导管的大内径腔道向远端持续或间歇性注入液体，从而在局部建立较高的灌注压力（图3）。注射液体可以是血液+扩冠药物+抗栓药物。在无专门装置开发之前，可采用简化替代方案：近段球囊封堵，远段微导管灌注。

图3 我们提出的高灌注球囊治疗无复流的设想

近年已有经抽吸导管向冠脉远端无复流区域快速注射30ml生理盐水治疗无复流的临床研究^[11,12]，但该思路存在两大弊端：由于近端没有球囊封堵，栓子容易反流入主动脉导致脑栓塞；由于近端没有球囊封堵，液体反流后导致局部灌注压升高有限！而我们提出的高灌注球囊治疗可以比较好的解决这一问题。当然，这一设想目前仍属于概念性探索，其安全性和疗效、最佳灌注条件均需要进一步研究验证。